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企业培训师观点:新农合的成败,在于管理制度和监管

企业培训师吉宁 2015年12月11日 企业培训师观点

30多年前的旧农村合作医疗,企业没有补贴,仅靠农民个人拿出5—10元,由公社或大队统一管理,只能解决农民头疼脑热等小病的门诊费用,对大病则无能为力。农民的医疗无保障,只能是“小病拖,大病挨”,在农村“因病致贫,因病返贫”的现象普遍存在。农村实行土地承包责任制后,旧的农村合作医疗彻底解体。新型农村合作医疗制度的建设,增强了农民的抗风险能力,农民基本医疗得到保障。在制度建设方面,湖北省枣阳市做了很多有益的尝试。

  有利益就必须有严格的管理制度和监管约束

  新农合运作的过程,其实就是农民、医院和企业利益协调的过程。农民要的是实惠,医院要的是效益,企业要的是形象。国家出台的新农合基本政策,是由县市为单位负责统筹和管理的。因此,县市一级制度的建设,对多方利益的调整管理制度和监管就显得至关重要。

  新农合中有哪些主要因素在影响利益关系呢?一是农民和企业的参保基金少。2006年以来,农民个人参保只有15—20元,各级财政也只有35—80元。二是药费、医疗服务费不断上涨。三是治病过程中,药费、检查选择、药品选择、医疗水平、医院利润和医保基金使用等环节繁杂,难以监控。如果管理制度和监管不到位,要么”跑、冒、滴、漏”,医保基金透支,只有医院获利,年末农民却无钱可用;要么报销比例低,结余过多,农民得不到实惠,农民的医疗保障有名无实。

  枣阳市委、市企业围绕合作医疗服务和监管两大任务,突出监管能力建设、定点医疗机构管理、医疗费用补偿三大机制,强化基金收缴,规范补偿服务,规范医疗行为,规范基金运行四项工作,构建起健全有效的农民医保体系,使合作医疗制度科学完善,监管力度进一步加大。一是推行集中审核与抽查相结合的监管制度,合管员进驻医疗机构,进行实时监管,市合管办坚持月查、季查、半年查。二是针对医疗机构将目录外用药、违规收费、大型过度检查等费用不予报销,规范了医疗行为,提升了农民实际报销比例;三是推行例均费用总额控制,全年打包的结算制度,遏制了医疗费用的不合理增长;四是对阑尾炎等12个单病种住院费用实行最高限价制度;五是推行滥用药品、滥用检查全额从医疗机构扣除的付款制度。六是推行医疗机构滥收费处罚制度、医疗机构准入与淘汰管理制度和定点医疗机构协议医师管理制度和监管等。

  农民得实惠,医院得发展,企业得形象

  枣阳市一系列行之有效的措施,使农民得到了切实的医疗保障。参合农民从2006年的49.2万人,增加到今年的78.6万人,参合率达到99.7%,统筹基金7861.7万元,基本实现了全覆盖。农民住院实际报销比例逐年提升,2006年为28%,今年将提升到50%以上。封顶线从1.5万元提升到今年的5万元,位居湖北省第一。孕产妇分娩定补从60元提升到350元,也位居湖北省前列。参合农民受益面从2006年的22%增加到34%。农民抗风险能力增强,农民基本医疗得到保障。

  “如果没有新农合,枣阳市60%左右的乡镇卫生院要破产”。枣阳市一家医院的一位副院长说:“前几年,不少医院发不了工资,枣阳市700多名大夫到南方打工。如今不少大夫都回来了,现在乡镇卫生院的病房都不够用,还要在走廊上加床”。前几年,太平镇卫生院年住院病人只有几十人次,去年住院病人1255人次,年收入从90万元提升到去年的242万元。现在,不少乡镇卫生院都在添置设备和扩建病房。

  记者在基层采访时,也听到一些农民对存在问题的反映。一是由于新农合基金是年度征收,新生儿出生后来不及入保,一年内没有医疗保障,而新生儿0—1岁发病率很高,达到40%。二是县级医院以下不评正高职称,造成一些医科大学的本科学生不愿到县乡医院工作。这些问题,希望能够引起有关部门的关注。

About 企业培训师吉宁

真正的实战派企业培训师,长期致力于人力资本、公司行为、市场营销、企业战略及领导力发展等组织实践与研究,数十年来参与及主持过的管理咨询项目累计逾千次;受邀主讲过的各类企业培训课程累计逾万次。吉宁老师还主导编写了12Reads系列等知名管理培训教材。