吉宁博士观点
人性既是问题之源，也蕴含着解决之道。
过去10年间，世界各国政府及各类组织每年都要花大约９０亿美元，用于应对艾滋病、疟疾和介水传染病等公共卫生挑战。然而每年仍有１３００多万人死于这些可防可治的疾病，并且这些人大多来自于发展中国家。症结何在？
常见的解释是医疗自身的门槛，如费用较高和医疗资源分布不均。诚然，缺乏大规模协调和物流体系的确是原因之一，特别是在那些基础设施薄弱、治理水平低下的国家。但是，要想改善关键医疗产品与服务的获得和使用，需要考虑的不仅仅是距离和价格问题。
不论是我的实验室研究、在非洲、拉美和东南亚等地做的实地调查，还是全球其他发展经济学家和行为经济学家的研究成果，都将问题指向影响全球医疗发展的一项关键因素：人性。行为经济学家的研究表明，不管是什么人，其行动并不总是符合其自身的利益。这一弱点在经济政策上成立，在医疗政策上同样成立。一系列偏向、认知能力上的局限与个人动机，阻碍了各阶层的人们做出最佳健康决策。
不过本文将会带来好消息：人性既是问题之源，也蕴含着解决之道。通过了解我们健康决策背后的认知过程，并运用行为经济学工具，人们完全可以设计出更好的产品和项目，并促成出台正确的医疗政策，并改变人们长期的行为模式。
设想有一位年轻的母亲，即便附近的诊所可以提供免费避孕措施，然而她却总是意外怀孕。那么她为何不利用便利的医疗条件呢？一般人认为缺乏医疗资源是主要原因，但还有许多因素会导致其不采取避孕措施：出于宗教原因，避孕可能是她所在社区中被鄙视的行为；也可能因为她的丈夫喜欢大家庭，不让她避孕；还可能因为她担心诊所里缺乏隐私保障。
为了找到新颖的办法克服这些障碍，项目设计者和提供者亟待彻底转变针对医疗问题的思维方式。首先要以最终用户为优先考虑，这在一个习惯了自上而下决策机制的领域里无疑是一种创新。传统模式把医疗服务视为单向的交易过程：专业人士提供医疗服务，病人消费它，“健康”是其交易的标的。
不过，“健康”显然不是一个你可以交给别人的商品，事实上，它是病人自身与某一医疗系统互动方能实现的状态。从这个角度看，医疗服务提供方与接受方共同创造了健康。
因此，设计有效的卫生项目，不仅包括提供方便、廉价的医疗服务，还需要我们理解医疗提供者和终端用户（病人）的所思所想：他们的动力何在？他们的偏好都是什么？什么使他们选择某种做法而不是另一种？
人性的弱点
人性的弱点
在研究卫生项目设计时，我曾亲眼目睹了人类认知方面的若干偏向与约束。其中“即时偏向”（Present Bias）和“有限注意力”(Limited Attention)这两点格外突出，因为它们普遍存在，影响深远，对外界干预又非常敏感。
即时偏向指的是我们往往会高估现在，而低估未来；也就是人们往往认为当下的收益会比未来的收益更高，同样，当下的成本比我们未来的成本更高，虽然事实并非如此。结果便是人们当下做的选择常与未来所做的选择相冲突。想象一下某烟民的情况：他意识到了吸烟的危害，试图戒烟，但最后还是忍不住点上一支。现在抽支烟带来的满足感看上去很高，而未来才会出现的健康成本则看上去很低。当然，未来的他恐怕不会这么想。
有限注意力指的是人们在某一时刻只能处理有限的信息量，而且人面对大量信息时，很容易出现认知超负荷（Cognitive Overload）。因为注意力是极易消耗殆尽的稀缺资源，我们依靠定时提醒、认知捷径和习惯去简化我们的决策，解放有限的大脑处理能力。
身处富国的人们无须为每天的生活必需品劳神。经济学家阿比吉特·班纳吉（Abhijit Banerjee）和埃丝特·迪弗洛（Esther Duflo）合著的《贫穷经济学》（Poor Economics）一书指出，在发达国家里，人们喝的是净化过的自来水，污水会被迅速排走。大多数人并不担心吃了上顿没下顿，人们的注意力便可解放出来，而不必像穷人那样每天为生存琐事操心。因此，对于穷人来说，有限注意力和认知超负荷的后果尤为严重：如果一位家长整日忙于在天黑前备足家用的水和煤油，那他很可能忽视子女身上疾病的早期症状。
即时偏向的情形与此类似。克服这种偏向，就必须具有充足的注意力、毅力和资源。而这对某些人来说非常困难，毕竟他们日常生活中无时无刻不面临着艰难的自控选择：应该把钱用于购买食糖还是付学费？应该大快朵颐还是把钱存起来应对医疗方面的不时之需？忙于处理这些问题将会使其注意力和毅力消耗殆尽。
助推健康的三件武器
助推健康的三件武器
无论在发达国家还是在新兴经济体，人们都已开始运用对人类思维偏向和局限的理解，改善健康决策，推动行为改变。卫生项目设计者运用的激励、助推和其他心理学工具之所以管用，是因为它们能让人们更倾向于对健康有益的选择，同时更加排斥那些对健康有害的选择。针对即时偏向和有限注意力，三种工具已被证明格外有效：承诺机制、物质激励和默认选项。
用这些工具设计的那些最好的项目的效果并非一次性的。它们还养成了新的习惯，用好行为替换了不良行为。这也是为什么理解最终用户（她看重什么以及她做出决定的机理）对成功的项目设计如此重要。
承诺机制。承诺机制是指某些合约或制度安排，可以让某人在宣称能达成某个目标时，令其承诺正式化。通常的情形是：该目标对个人来说很困难——比如储蓄或减肥。这些机制运用了若干行为经济学原理来抵消即时偏向的影响。
格扎维埃·吉内（Xavier Giné）及同事设计了一项帮助烟民戒烟的承诺机制，并在菲律宾进行了随机对照测试。参与项目的烟民会得到一个储蓄账户，他们在该账户上存钱，但账上存款半年内不能动用。半年后，如果他们通过了尼古丁尿检（表明他们确实戒了烟），就可以取出存款；如果没通过，账户上的钱就捐给慈善组织。研究结果显示，参与承诺机制的烟民比其他烟民的戒烟成功率高。再过半年后进行的跟踪调查则显示，前者通过尼古丁尿检的可能性也更高，也就是前者的复吸率更低。
一些承诺机制项目利用某种心理偏向抵消另一种偏向。比如，为鼓励病人配合肺结核治疗，孟加拉国农村发展委员会(BRAC)在治疗伊始就让他们交付一笔押金，该押金直到治疗结束后才能取回。该项目利用了所谓“损失厌恶”（Loss Aversion）的偏向——即人们把避免损失看得比获得收益更重的心理——来加强参与者的承诺力度，从而对冲掉即时偏向的影响。
承诺机制还可以用来抵消沉没成本效应。沉没成本会促使我们做有利于证明此前决策是正确的那些决策。例如，如果你已经花钱买了张电影票，不管你想不想去看那场电影，你总觉得应该把票用掉。阿普拉吉特·马哈詹（Aprajit Mahajan）和亚历山德罗·塔罗齐（Alessandro Tarozzi）在印度农村开展的一项疟疾防控研究中，沉没成本效应很可能就在起作用。该研究的参与者可以选择预付蚊帐的防蚊剂处理费用，也可以选择在每次处理时付钱。结果表明，那些选择预付的家庭更乐意拿蚊帐去处理，且蚊帐的长期使用率更高。
物质激励。虽然众人皆知有钱能使鬼推磨，但事实并不总是这样。我们接下来会看到，当动机是帮助他人时，物质激励的效果可能有限。在一些情况下，如献血和慈善捐助时，物质奖励的实际效果反而可能适得其反——奖励会暗示捐献者的动机是图财而非乐于助人。
不过，可以针对性地设计激励措施以抵消即时偏向。哪怕是很小的激励机制，都会收效显著，并在全球的健康事业中已被证明非常珍贵。正如前文所述，即时偏向使得人们更看重当下而非未来的成本与回报。正是这种感觉使得一位母亲不愿长途跋涉去给她的孩子接种疫苗。但是激励措施可以抵消当期的成本，使得未来的回报看上去更诱人。
最近一项研究表明，哪怕是很小的激励措施——如一袋扁豆——也可以收到奇效。印度农村的预防接种率极低，即便有些公共卫生设施提供免费接种时也是如此。在该研究中，阿比吉特·班纳吉及合作者将乌代布尔邦农村的１３４个村庄分成三组：第一组没有任何干预措施（对照组）；第二组具有常设的接种诊所并广而告之；第三组在第二组诊所的基础上，增加如下激励措施：如果父母将孩子带去接种，就可以得到１公斤扁豆（价值约１美元）。研究者拿扁豆而非现金作为激励，因为人们把扁豆拿回家后马上就可以使用。实验结束时，对照组村庄１—３岁儿童的接种率为６％；第二组的接种率为１７％；第三组的这一数字为３８％。实验表明，提供方便的预防接种虽然有助于提高接种率，但抵消即时偏向的物质激励能造成更大的冲击。
物质激励的强大效果甚至可以延续到它结束以后。经济学家加里·查尼斯（Gary Charness）和尤里·格尼茨（Uri Gneezy）发现，当你用物质激励鼓励人们去健身房锻炼时（因此平衡了当前和未来的收益），他们肯定更愿意去健身。而当停止物质激励后，那些曾接受过物质激励的人更倾向于坚持健身。这就说明物质激励通过让人们感觉去健身房的成本下降，而使得人们养成了新的习惯。
默认选项。在２００８年的《助推》一书中，理查德·塞勒（Richard Thaler）和卡斯·桑斯坦（Cass Sunstein）描述了精心设计的默认选项如何刺激人们做出上佳（至少是期望的）决策。默认选项是商业中的常见点子，从软件安装到退休金计划等各类选择中，它都引导着人们的行动。
“选择架构”（Choice Architecture）同样也适用于公共卫生领域，助推对人们的健康决策可能产生显著影响。2003年，埃里克·约翰逊（Eric Johnson）和丹尼尔·格尔茨坦（Daniel Goldstein）开展了一项影响深远的在线实验，结果显示：若死后捐献器官是驾照上的默认选项（换句话说驾驶员若不愿捐献，必须明确表示退出），那么８２％的人同意捐献；若默认选项是不捐献（驾驶员若要捐献，必须明确提出），那么仅有４２％的人同意捐献。默认选项效应在人们的实际决策中作用非常显著：研究人员发现，在德国，器官捐献由个人做主，只有１２％的人愿意；而在邻国奥地利，器官捐献是默认选项，捐献率将近１００％。
默认选项之所以有效，部分原因是它缓解了有限注意力和认知超负荷的问题。它们引导并简化了决策过程，使得人们更倾向于选择默认选项，同时让他们选择其他选项的几率更低。尤其是当养家糊口的需要令你无暇他顾时，默认选项会产生非常大的影响。
下面看看如何用默认选项促使人们净化家庭用水。在肯尼亚，疟疾等介水传染病传播广泛，儿童受害尤甚。类似情况在发展中国家非常普遍。虽然非政府组织和其他机构散发了氯片，很多居民也知道氯片可以给水消毒，防止疾病，但实际的使用率往往很低。症结何在？费用不是主要问题，因为即便氯片是免费的，其使用率也仍然在低水平徘徊。实际上，便利性才是最大的障碍，而这也就给默认选项施展拳脚的空间。
经常性地净化家里的水涉及到一项稀缺资源：注意力。迈克尔·克雷默（Michael Kremer）及同事在肯尼亚西部开展的一系列随机对照研究表明，如果把净化变成一个容易且明显的选择，那么使用率就会上升。研究团队的干预措施之一是：在当地水源放置免费的氯浓缩液，其容器做得十分显眼。尽管此法并不是真正意义上的默认选项，但它却用到了同样的特点：方便、直观、易用。人们取水时，浓缩液容器起到了视觉提醒作用，并且让人们很容易加入适量的氯，只要把水罐放在它下面，一拧开关即可。这个办法辅以社区宣传和其他提示信息，将氯消毒的使用率提高了５３％。
金钱不是万能的
金钱不是万能的
行为工具还可以用来影响医疗服务的提供者，尤其是那些基于我们亲社会动机的工具。亲社会动机包括我们内心需要社会承认的渴望，以及我们帮助他人的渴望。二者都可以用来改善医疗服务，但是显而易见，后一种渴望对于提供者来说格外有意义。众所周知，医护人员常常忘记在每次看病人之前洗手。而在北卡罗莱纳州一所医院开展的研究表明，提醒医护人员洗手以保护病人免受传染比提醒他们洗手以保护自己，能更有效地说服他们洗手。
利用医护人员的亲社会动机去保护病人，论证了我所说的“利他资本（Altruistic Capital）”——内心渴望帮助他人的正能量。利他资本可增可减，大多数人的动机都是增加它的存量。帮助医疗提供者增加利他资本的卫生项目会很有效——事实上比仅仅付钱雇人的项目更好。在设计卫生项目时运用非金钱激励潜力巨大，尤其是那些利用提供者渴望做贡献的项目，可以增加他们的利他资本存量。当然这并不意味着我们应全改为非金钱激励，但是我们可以设计放大利他动机的激励机制。（更多内容见边栏“以利他资本为准绳”）
我与同事在近期的一项研究中测试了这个想法，该研究在赞比亚首都卢萨卡进行，合作方是美国国际人口服务组织（Population Services International，PSI）。卢萨卡跟世界很多地方一样，发廊和理发店是无处不在的聚会场所，美发师和她们的女性客户建立了信任关系，无话不说。因此PSI认为发廊应该是分发安全套、普及艾滋病知识的好渠道。问题在于：激励美发师售卖安全套的最佳措施是什么？
我们的研究把２００个地区的１０００多名美发师随机分成四组：对照组的成员作为志愿者推广安全套；第二组成员给予较低的赏金；第三组给予较高的赏金；第四组的成员则可获得“社会认同”（Social Recognition），她们店里放有一种形如温度计的记分牌，售出安全套就可以赢得星标贴上去，这星标也意味着防控艾滋病所挽救的生命。售出的安全套越多，贴上去的星标也就越多，表明美发师对所在社区福利的贡献越大（见边栏“金钱并非最佳激励”）。该研究结束时，店内设有星标记分牌的美发师售出的安全套是其他任何一组的两倍以上。在这个例子中，使用星标的做法唤起了人们行善举的渴望，并且让他人看在眼里，这远比任何赏金更有效。
三步行动指南
三步行动指南
创造有效的卫生项目需要严格的实验设计。实验设计要能找出共创健康各方的动力。我在研究中使用的一个迭代程序，包括三个阶段：诊断、设计和落实。任何有志于将行为经济学原理应用于卫生项目设计的人，都可以灵活运用这套方法。
诊断。首先定义你想解决的卫生挑战，将问题归并为一个疑问：为什么人们不用蚊帐？为什么他们不给水消毒？为什么妇女会意外怀孕……然后针对这些问题形成一系列假设。费用、便利性和干预措施的可获得性等实际操作方面的原因会很快浮现。但是同样重要的是明确认知和行为方面的障碍。这就需要通过有关各方的访谈和焦点小组研究来揭示人们的真实动机，而不能只盯着“病人”或“终端用户”。这些预先的定性分析工作很可能耗时耗力。但因为它们可以确保你的项目对症下药，所以它们最终会节约你的时间。
公共卫生调查表明，赞比亚约一半的怀孕属于意外情况。这些意外怀孕不仅是对母亲的考验，而且还是严重的健康威胁：该国的产妇死亡率位居世界前列，部分原因是妇女频繁生育。
我在卢萨卡曾进行了另一项研究，试图找出意外怀孕的原因，从而想办法帮助妇女更好地控制家庭规模。我们问她们的问题涉及避孕措施、诊所等待时间、费用和其他能揭示她们选择的实际因素。我们发现一些妇女把避孕药具藏在要洗的衣服里，或者放在盛玉米的容器里。
随着调查的深入，我们发现丈夫和妻子对于理想的家庭规模常有不同看法。此外，一些丈夫明确禁止他们的妻子使用避孕措施。这样看来，障碍似乎不在于没有避孕措施，而在于妻子不想让丈夫失望或愤怒。综上，我们的假设是：应对意外怀孕这一问题不仅要提供避孕措施，还要针对家庭内部的动态情况。
设计。接下来的步骤是设计实验来测试你的假设。如果没有对照组，一项测量干预措施效果的实验不会得出任何结果。但是尽管随机对照实验已经是许多学科的常规操作，这一研究设计的金科玉律在全球发展研究中还不是很流行，事情不应如此。
在赞比亚，我们针对“丈夫的影响和避孕药具的有无对女性是否使用节育措施同样重要”这一假设，设计了一个实验来测试和说明丈夫所起的作用。我们从卢萨卡周边贫民区招募了１８００名妇女，为她们提供医疗服务的是一家大型公立诊所。
这些妇女被随机分成对照组和处理组。处理组中的妇女随机领取一种兑换券，有的是独自领取，有的则是由丈夫陪同领取。用这种券可以到诊所免费当场兑换成避孕药注射服务，或换成其他节育措施。对照组中的妇女没有兑换券，但在实验期快结束时接受研究人员的调查。我们对以下三方面结果感兴趣：妇女是否用了兑换券？她们选择何种避孕措施？该项目对意外怀孕的影响如何？
基于这些信息，以及两年实验期中搜集的大量定性和定量数据，我们希望能够理解妇女自身的成本-收益分析，以设计出更有效、更长远的项目。
落实。开展一项精心设计的实验既可以表明你各项假设的准确程度，也会告诉你有效的干预措施是什么，并提出新的问题。在药物研究中，此类实验可能会得到一个确定的结论：药物A比药物B更好。但在卫生项目的开发过程中，答案极少如此泾渭分明。实验必须反复进行，因为上次的结果往往带来新的或更细化的问题。每次重复实验都可以改善“落实”——应对卫生挑战的项目越来越有效。
在卢萨卡，为期两年的研究结束时，我们发现那些能获取免费避孕药具的妇女比对照组女性更有可能采取避孕措施，但只有那些没有丈夫陪同独自领取兑换券的妇女才有效减少了意外怀孕——比对照组少５７％。这表明，让妇女获得可以隐藏并悄悄使用的避孕措施是减少意外怀孕的关键。
然而，我们的调查和定性分析工作发现，那些悄悄使用避孕措施的赞比亚妇女内心很纠结，并因此感到不快。诚然，她们怀的孩子减少了，但是却付出了情感的代价。
仅仅把避孕药具悄悄提供给妇女是一个有效的办法，但并不是一个很理想的方案。我们正在根据这个发现来设计新的研究，试图搞清楚为何丈夫比他们的妻子更喜欢大家庭，以及用何种干预措施可以让他们的偏好一致。一个富有成果的研究方向是：告诉丈夫频繁生育有危害，看看是否会改变他们关于家庭规模的观点。
理解人们在共创健康时的动机可以起到事半功倍的效果。一袋扁豆只值１美元，但却可以有效促使人们接种疫苗；星标记分牌比金钱更能激励美发师的公共卫生工作。简单、廉价和高效的行为干预措施有助于弥合全球卫生系统的鸿沟，忽略它们是短视的。(译/陈公正 校/戴险峰 万艳)
纳瓦·阿什拉夫是哈佛商学院副教授。
