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培训讲师谈管理:医疗成本管理误区

企业培训师吉宁 2015年12月12日 培训讲师谈管理

面对高涨的医疗成本,包括美国在内的世界多地医疗机构压力巨大。但很多医疗机构削减成本的举措反而导致成本上升,甚至降低了服务质量。

原因何在?我们观察到,寻求降低成本时,医疗机构管理者通常从损益表上逐项列出的开支条目下手。对他们来说,这部分数据容易获取且可信度高。照此思路,为快速削减成本,管理者往往减少人力、空间、设备物资等方面的投入,但对于如何最优地组合资源、提高医疗服务性价比却有欠考虑。

为提高就诊量,医疗机构也会采取措施,如规定看诊时间上限、压缩低回报治疗项目等。在分项收费(fee-for-service)制度下,医生更关注如何获得更高补偿、提高看诊量,而非为患者提供高效、优质的服务。更糟的是,一线医护人员很少参与成本规划决策,这个重大缺失使管理层很难为低成本、高质量的服务进行标杆管理(benchmarking),并设定量化标准。我们对50多家医疗机构(大部分在美国)进行了实地考察,总结出一系列削减成本的更好方式。采用这些方法,医疗机构能在降低总成本的同时保持甚至提升服务质量。

医疗机构管理者经常陷入5大成本管理误区,下文将对此进行详细讨论。

误区1:削减支持人员

如今,工资支出占医疗机构总成本的约2/3,因此成本削减一般从人员调整开始。大多数医疗机构首先暂停涨薪和招人;更激进的举措是裁员,首当其冲的是行政、支持部门和前台员工。对于先从非业务部门裁员的理由,院方公开的说辞通常是为保证服务质量不受影响;但真实的考虑可能是一线医生能带来直接收入,行政人员则不能。

但过分削减行政人员可能降低医生的工作效率,反而提高治疗成本,因此从长期看并不明智。据一位一线医生说,她所在的科大幅削减行政人员,平均10多名医生才有一名助理。结果医生被迫花大量时间在文书工作上,诊疗时间减少;由于人手不足,患者需求无法及时传达给医生,导致服务质量下降。

分析发现,医疗专家的时间的价值比辅助人员高一个数量级(即10倍),因此让临床医生去做行政人员也能做好的事情就毫无道理。合理增加护士和医生助理,将有助于专家完成好专业任务、发挥最大能量,实现低成本高质量的医疗服务目标。

休斯顿MD安德森癌症中心(MDAnderson Cancer Center)的麻醉中心(Anesthesia Assessment Center,AAC)有效分配医疗专家资源,使患者人均费用降低45%、就诊量上升19%,同时服务质量保持稳定。AAC在患者进入诊疗程序前先进行评估,将病情相对简单的患者安排给普通医生而非主治医师,这样中心4名麻醉师中的2名得以转到手术室。这种成本管理举措既具备可持续性,又能创造更大价值。

医疗机构管理层对成本控制的硬性要求,只会加剧财务考量和服务使命间的冲突。不通盘考察高质量服务所需资源就随意进行人员调整,可能导致治疗延误、服务质量下降,让员工压力巨大、身心疲惫。

误区2:对空间和设备投资不足

对数十家医疗机构进行的成本分析表明,空间和设备成本比人工成本低一个数量级,这表明空间和设备闲置比人员低效造成的浪费小得多。但由于缺乏专门工具来衡量空间、设备闲置和人员低效造成的损失,医疗机构难以合理分配各项投入,对空间和设备投资不足,反而降低了手中最昂贵资源的利用率。

来看一个实例。我们正与医疗改善研究院(Institutefor Healthcare Improvement)进行合作研究,其中一项工作是考察30多家医院关节置换手术的相关情况。我们发现有些医生每天完成7到10例关节置换手术,有些医生却只做2、3例,且他们完成单次手术耗时相近。这种工作量差异与医生可使用手术室的数量有关:部分医生有两间手术室可用,因此完成手术多;其他医生只能使用一间手术室,必须等手术室清理完毕、患者准备好后才能进行下一例手术。

分析表明,相比新增一间手术室的成本,有经验的外科医生和团队的时间成本要高得多。这个案例清楚表明,盲目削减某项开支往往导致另一项成本上升,得不偿失。只有综合考量完成诊疗的各项成本并平衡投入,医疗机构才能达到降低总成本的目的。(见《哈佛商业评论》2011年9月刊“How to Solve the Cost Crisis in Health Care”一文。)

合理增加设备投入,医疗机构将有机会提升服务质量,同时降低总成本。某家医院急诊部有3台X光机(2台固定式,1台手提式),高峰时段经常供不应求。成本分析显示,再增加1台手提式X光机是划算的:不考虑诊断效率提升,仅等待时间缩短本身带来的效益就超过了购置机器的成本。如果进行效益分析,医疗机构就会发现,多配备相对便宜的设备能提高员工工作效率,而由于医护人员的时间价值更高,总成本会下降;同样重要的是,医生也能更及时照顾到患者的需求。遗憾的是,医疗机构很少进行这类分析,错过了合理降低成本的机会。

误区3:片面关注采购价格

意识到削减人员蕴含的风险,有些医疗机构管理者转而寻求降低采购价格。从外部供应商购买医用材料和服务的开支,通常占医疗机构总成本的25%到30%,削减这些开支不会影响员工士气,更能避开裁员时麻烦的工会谈判,因此似乎是很有吸引力的选择。

为降低采购价格,医疗机构通常会加入联合采购组织(GPO),通过团购争取更优惠的折扣。据美国医疗供应链协会(Healthcare Supply Chain Association),全美96%的急性病医院都至少加入一家GPO。

但由于采购数量和品种存在差异,医疗机构的采购开支差异巨大。例如,我们考察了多家医疗机构的膝关节假体采购情况,发现患者数量和治疗效果相近的两家医院,采购开支相差可超过10倍。这姑且可看作异常值的影响;但全部样本中第75百分位和第25百分位的数值仍相差3倍。造成这种差异的原因主要有两个:首先,在假体选择上,有些医疗机构使用昂贵的抗生素骨水泥,有些则使用相对便宜的普通骨水泥;其次,不同医疗机构骨水泥的平均用量不同。

这表明很多医疗机构片面关注采购价格本身,却忽略了分析器械和材料的实际使用情况,结果未能利用这一成本削减空间。

误区4:寻求看诊量最大化

如果乐团指挥认为乐手演奏得越快,音乐质量就越高,那他准疯了。但现实中,为增加收入,医疗机构采取限制单次诊疗时间(15分钟到半小时)等措施,为每位医生设定看诊量硬性指标。这些措施表面上提升了工作量和效率,却可能给服务质量带来难以估量的影响。

衡量医生工作成效的最重要指标是治疗效果而非看诊量;如果提高平均看诊时间、减少看诊量,医生的总体产出反而会提高。例如,很多慢性肾病患者最终需要透析,而大量研究表明,如果透析开始时即搭建人工血管或瘘管(通过手术建立动静脉间的通路)而非使用导管,患者寿命会更长,而且并发症更少,每年还可节省上万美元费用。但美国超过一半透析患者在治疗开始时使用导管。

一位肾病专家告诉我们,如果能和每位慢性肾病患者谈上30分钟,他就很有可能说服患者搭建瘘管或人工血管。据我们估算,医生和患者面对面进行咨询,成本还不到因使用导管透析额外产生的费用的1%,且能显著提升治疗效果。随着治疗费用下降,医疗机构的财政负担也相应减轻。因此,即使最终只有少数患者选择更好的治疗方案,以未来节省的费用计算,增加医生咨询时间也会产生极高回报。但如果限制看诊时间,医生就没有机会为患者提供此类咨询。

再以前述关节置换手术研究项目涉及的医疗机构为例。这些医疗机构都在寻求降低患者术后住院费用,但大多忽略了一项重要工作:在手术前与患者和家属充分沟通,明确术后住院时间长度和出院后去向(直接回家,或转往有资质的护理机构、专业康复中心等)。在住院支出最低的那部分医院(占总数的四分之一),医生会花更多时间和患者及家属讨论出院后的康复计划:如何在家里做好迎接患者的相关准备,定好谁来接患者出院及负责后续照护等。此外,医生还应针对患者术后康复事项,对整个临床团队及相关行政人员提出明确要求。

院方更充分地和患者沟通康复事宜,将大大减少患者术后住院时间。这样做的另一个好处是,直接出院回家的患者比原先多得多,可省去在护理机构和康复中心的费用(比在家康复贵5到10倍)。这同样说明,医生通过多和患者交流而省下的费用,比付出的时间成本高一个数量级。

从我们其他几个研究项目所涉及医疗机构的医生、尤其是主治糖尿病、充血性心脏病等慢性病的医生那里,我们了解到类似情况。他们表示,如果能有更多时间和经费用于教育和跟踪患者,总治疗费用将大幅下降。但医疗机构高层管理者只盯着损益表上的各项成本,往往错失在不损害服务质量的前提下削减成本的机会。新成立的责任医疗组织(ACO)更有动力压缩所涵盖患者的治疗费用,包括在护理、康复机构产生的费用,因此会对上述机会更感兴趣(见下文《压力从何而来》)。

误区5:缺乏评价标准和操作规范

我们还发现,在一家医疗机构各分院间,甚至同分院各医生之间,治疗同一种病症的流程和费用都可能有很大差异。以德国一家私人医疗集团为例,该集团旗下6家连锁医院关节置换手术的患者群类似、治疗效果相近,但费用相差可达30%。在我们的关节置换手术研究项目涉及的医疗机构间,假体价格最大相差超过100%;据另一项研究,价格相差可超过500%。

即使顶尖医疗机构和优秀医生中间也存在操作流程不规范的问题。梅奥医学中心(Mayo Clinic)CEO约翰·诺思沃斯(John Noseworthy)曾听到一位心脏外科医生对他的团队说:“我们5个人都是优秀的医生,但我们的操作方法都不一样。至少4个人肯定是错的。”另一位医生回应道:“也许我们5个人都错了。得想办法改正。”在现行医疗体系下,医生的经验和个人判断具有优先地位,因此医生的操作一般不会受到质疑。虽然多年来相关各方已多次努力推动医疗操作标准化,但成效仍不明显,使医疗机构失去了降低成本、提升服务质量的重大机会。

梅奥医学中心已开始推进操作标准化,并从中获益:梅奥的心血管外科医生发现每个人输血操作流程都不同,于是在1年内共同制定并实施了操作标准,结果输血病例减少50%、输血引发的肾部病变减少40%,并且3年下来节省1500万美元。波士顿儿童医院(Boston Children’s Hospital)通过引入临床评估和管理标准化方案(SCAMP),也取得了类似显著成果:最初6项方案涉及胸痛、心脏瓣膜异常等领域,实施后每个疗程治疗费用降低11%至51%,且治疗效果保持稳定。

遗憾的是,这类成功案例非常罕见。医生、护士及其他医疗工作者常常并不清楚他们采用的治疗方案的成本。管理层也很少与一线员工合作制定治疗效果和成本的衡量标准,失去了医疗操作标准化和临床经验共享的机会。

主动请医生参与成本核算和管理,可使他们了解从诊断、治疗到康复一整套过程中的成本动因。医生都希望改善患者福利,但同时也清楚,随着老龄化愈发严重,医疗体系背负着巨大的财务压力。因此医生更希望在保持或提升服务质量的前提下,通过改善流程来降低成本。

医疗成本居高不下是由多重因素造成的,包括资源错配、操作标准化程度不高、治疗效果不理想、资深医生和技术员工低效等。现行成本管理方法片面关注财务指标、缺乏全局观,无助于解决上述问题。

惟一可持续的成本控制方法是:管理者与一线医生一道,深入分析本机构全部治疗流程,了解各环节发生的成本及最终治疗效果;然后在保持服务质量稳定的前提下,通过优化人员组合和合理采购设备材料,寻求降低成本。MD安德森癌症中心、梅奥医学中心和波士顿儿童医院取得的成果证明,如果采取这种方法,医疗机构完全可能大幅提升效率、降低成本,同时继续为患者提供卓越服务。(王晨/译 刘筱薇/校 李全伟/编辑)

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压力从何而来

长期以来,性价比并非医疗行业竞争中的重要因素,很少有医疗机构采取低成本低价格战略。这是因为患者一般有保险,低价医疗对他们并无吸引力;相反,他们更关注服务质量。因此医疗机构竞争的重点是服务质量(虽然很少有医疗机构拿出数据证明自己名不虚传)。声誉较好的医疗机构能吸引更多患者,因此能在与保险公司的谈判中争取到更高赔付率。这种行业格局导致过去30年来,医疗价格指数增长比物价指数快一倍以上,不过近年的一些新变化开始促使医疗机构更加关注成本和价格问题:

新型医保方案

现在很多医保方案规定,若想将合同价格最高的医院纳入医保范围,参保人须提高个人缴费比例。有些医保方案,包括投放到“医保交易所”的方案,排除了高费用医疗机构。此外,为使参保人对价格更敏感,保险公司还设计了高自付方案,自付部分可高达数千美元。随着这些方案市场份额增加,高费用医疗机构可能面临就诊量下降。

补偿机制变化

有些医疗机构接受总额预付(即保险公司与医院预先商定支付总额),因此必须自行承担全部成本,包括患者在其他医疗机构发生的费用。美国《平价医疗法案》(Affordable Care Act)授权公共医保计划(Medicare)下的责任医疗机构采取总额预付模式;很多私营支付方也在推广这一模式。保险公司还在引入捆绑或按疗程付费模式,即预付一笔费用,涵盖患者整套治疗流程。

保险公司话语权提升

随着参保人、雇员和政府对高医疗费用愈发不满,保险提供方在和医疗机构谈判时更加强硬。部分保险公司拒绝接受高于通胀率的医疗价格上涨,并削减或完全取消用于科研和教学的费用。此外,随着人口老龄化程度提高,《平价医疗法案》规定公共医疗补助计划(Medicaid)涵盖更多患者,更大比例的患者加入了报销条件严格的公共保险项目。

低成本低价格的替代服务出现

MinuteClinic等快捷诊所、部分药店和商店开始以低得多的价格,向非住院患者提供医疗服务,其中有可能出现医疗行业的西南航空和沃尔玛,颠覆现在以医疗网络为基础、高收费的医疗机构。

罗伯特·卡普兰是哈佛商学院高级研究员、Marvin Bower领导力发展名誉教席教授。德里克·哈斯是哈佛商学院项目主任、研究员,他还是Avant-garde Health的共同创始人。

About 企业培训师吉宁

真正的实战派企业培训师,长期致力于人力资本、公司行为、市场营销、企业战略及领导力发展等组织实践与研究,数十年来参与及主持过的管理咨询项目累计逾千次;受邀主讲过的各类企业培训课程累计逾万次。吉宁老师还主导编写了12Reads系列等知名管理培训教材。