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培训讲师谈管理:美国执业护士群体的扩大:为何有人支持有人反对?

企业培训师吉宁 2015年12月12日 培训讲师谈管理

尽管一些医师团体一而再地提出抗议,但美国医疗保健行业执业护士(NPs)的作用还在扩大,且今后很可能改变数百万美国人的护理费用和类型。 

目前,美国的家庭医生存在短缺,这就促使执业护士扩大工作范围。执业护士已是初级护理主要的非医师来源。执业护士比注册护士接受的培训要高级,且他们普遍获得护理学硕士或其它硕士学位。 

这种变化的出现一定程度上是由于《合理医疗费用法案》,也即“奥巴马医改计划”,惠及3000多万人,他们中的大部分人过去没有能力负担医疗保险费用。 

但是,为扩大执业护士权力范围所做的努力已受到不少医师团体的反对,像美国医学协会(AMA)、美国家庭医生学会(American Academy of Family Physicians)、美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)以及美国骨疗法协会(American Osteopathic Association),它们支持的是医生对执业护士直接监管。有些医生担忧执业护士诊断复杂疾病的能力,他们已经对可能批准这些改变的州立法提出了抗议。那些支持给执业护士更多权力的人认为,如果太多患者选择看执业护士而非医学博士的话,医师会担忧今后要面对的收入损失。 

这场博弈中医师可能面临失败。因为“箭在弦上,不得不发,” 宾夕法尼亚大学护理学院护理学教授、美国健康成果与政策研究中心主任琳达·艾肯(Linda Aiken)说,“随着奥巴马医改计划的出台以及数百万人投保这个现状,除了给执业护士和医师助理(PAs)放权,短期内还无法为民众提供其它合理的求医途径。一名医师经过培训上岗要20年之久,所以目前别无选择。”2011年发表在《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine)上的一篇文章《扩大护理从业的范围》指出,“一名医师的培养费可用来培养3-12名执业护士,而且后者能更快上岗。” 

沃顿医疗保健管理学教授劳顿R伯恩斯(Lawton R. Burns)指出,“医生总是保持警惕,唯恐他人入侵自己的‘领地’。接受过良好培训的护理人员一直都希望获得社会的更多认同,承担更多责任和自主权,而不愿任凭医生使唤。正是有了这些变化,才使得医疗保健改革面临挑战。” 

同等程度的护理

在美国,各州负责并监管医疗保健执业人员有资格提供的服务内容。根据《全美州长协会》(National Governors Association)12月所做的一份报告,16个州和哥伦比亚地区允许执业护士“独立于医生从事护理工作并接受从诊断、治疗和建议到开处方的全面培训。”其它州则要求执业护士部分参与医生的工作或接受其监管。 

此外,沃顿医疗保健管理学教授罗伯特·J·唐(Robert J. Town)等人对复杂的州监管系统提出质疑,包括对执业护士从业范围的限制规定。允许执业护士在没有医生监管的情况下诊治病人并开出处方的做法“不但看不出有什么负面结果,还让大量民众更容易接受到初级护理服务,不管这在不在私人诊所,也不管这是否意味着病人只需看初级护理提供者而不用看医师。” 

罗伯特还指出“有关执业护士权力范围的条例由各州立法机关制定,而非经过合理的成本效益分析。而且,有些立法机关鉴于医生的反对已明令禁止对执业护士放权。如果医生不许护士侵犯他们的领地,医生的诊疗人数势必会增加,收入也会提高。”但同时他强调,变化是不可避免的,要么因为“保险公司急需更多可用的医护人员,或者因为这类人员给立法者施加了巨大压力,又或是医生知道自己的工作量已经达到饱和”而确实无法接诊奥巴马医改计划有望覆盖的所有新患者。 

据一家健康研究机构估计,到2020年美国的医生缺口将达9万人,这其中有许多在初级护理领域,其中部分原因是由于初级护理医师的收入普遍要比专科医师低很多。 

针对上述各种预测,“奥巴马医改计划”纳入了一系列包括财政在内的刺激方案,意在激励更多医师专门从事家庭医疗。“我们一定会看到政策的实施效果,”沃顿医疗保健管理学教授阿什利·斯旺森(Ashley Swanson)说。她还补充道,“各方观点中都有合理的一面。医师团体可能担忧如果改变护士尤其是初级护理领域护士的地位,势将影响医师的补偿比率和他们的继续从业的可能。医师也担心执业医师可能没法提供同样水准的护理诊断服务。” 

这是AMA和其它医师团体提出的主要观点。AMA的一位新闻发言人没有透露与之谈话的医师姓名,但确实提供了涉及医师助理和执业护士的几份政策声明,规定了“任何时候医师都要负责管理患者的医疗保健。”以及“任何时候医师对医师助理都负有监管责任”等内容。 

对医生的各种媒体采访表明他们并不反对让执业护士处理一些耳痛和免疫接种等常规事务,但像对慢性疾病(如糖尿病)或涉及复杂诊断的情况(如可能的骨折或脑震荡),他们不同意对护理人员放权。医师协会的一篇研究论文提到允许执业护士独立从事医疗保健工作“可能导致出现两类护理:医师主导的护理和浅资历医疗专业人员主导的护理……人人都有资格接受医生的护理。” 

从AARP到美国医师协会(American College of Physicians)再到美国医学研究所(Institute of Medicine),要求给执业护士放权的举措也有其支持者。此外,“可以毫不夸张地说有数百项研究表明执业护士提供的护理并不逊色,而且,根据患者满意度,在某些情况下他们比医师还胜一筹”,艾肯指出,“此外,在其它研究结果如引导患者如何自我照顾方面,执业护士也做得更好。”

根据《健康事务》刊物发布的《2012年健康政策简报》,“对2000年以来公布的26项研究的系统性回顾发现,在健康状况、治疗从业和开处方行为方面,执业护士与医师是一致的。”《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine)上早期引用的一篇文章的作者写到有些医师团体认为执业护士更长期、更深入的培训说明“他们不能像医师人员那样提供同等水准或安全的初级护理服务……” 但与执业医师提供的护理质量相比,“基础护理服务的质量没有明显差别。” 

有利于商业

希瑟·赫勒(Heather Helle)是沃尔格林公司首席运营官兼公司医疗护理系统消费者解决方案组的部门副总裁。沃尔格林总部设在伊利诺伊州迪尔菲尔德(Deerfield)市,是美国最大的医药连锁企业,去年销售额达720亿美元。公司在19个州设立了370个“护理”中心,而且今后还会设立更多这样的中心。执业护士通常是现场唯一的医疗服务提供者。门诊模式下,他们也经常独立操作,护理水平“堪比医师,有时还超过他们。执业护士是一笔许多年来未被充分利用的临床护理资源”。赫勒(Helle)称,她还说公司与绝大多数国家级和地区级保险公司都有合约关系。她提到沃尔格林的立场是“执业护士尤其要用来提供优质、可负担和便民的护理服务。这已是零售诊所行业的一个显著特征。” 

赫勒说,医疗保健的变化自12年前首批零售诊所开业以来就发生了,那时还没有人关注执业护士的独立及其提供的护理水平。但现在,“随着《合理医疗费用法案》的出台以及我们面临的所有医疗挑战,像医师短缺、人口老龄化、慢性病流行以及有资格享受‘奥巴马医改计划’的3000多万患者,一个实实在在的转变已经开始了。以前人人都会说我们没有足够的初级护理医师来为这些患者人群服务。如今,说法已【变成了】‘我们如何看待……发挥执业护士的作用以便我们可以弥补医生、医疗系统和社区的不足?’” 

面对上述种种问题,沃尔格林医疗护理系统组正与新奥尔良的欧舒瑞医疗系统公司展开合作以方便患者进行医疗保健,如下班时间在门诊接受护理“而不必挤在超负荷的急诊室(ERs),我们可以以更合理的设置对患者进行分类以便在减少护理支出的同时享受到同样优质的服务。” 赫勒说。这方面的合作也将促进和推动与患者和护理人员的医疗信息共享。 

其它公司也意识到内部诊所的价值。CVS公司在24个州开设了600多家药店便利诊所,沃尔玛和塔吉特(Target)则在自己的零售店内设立诊所。这类商业模式有助于节约公司支出以及州医疗保健的预算中的一大笔资金。一年零三个月前发表在《美国管理保健杂志》(American Journal of Managed Care)上的《兰德公司研究报告》指出零售诊所的医疗保健要比医师诊室的优惠30-40%,比急诊室的优惠80%。《健康事务》2010年的一篇研究文章得出这样一组数据:所有急诊看诊中有13.7-27.1%的看诊本可以在零售诊所或紧急护理中心进行,此外,与去急诊室相比,患者去零售诊所每次节约的费用为279-460美元。 

在各州是否扩大执业护士的从业范围这个问题上,经济学家也发挥着日益重要的作用。像沃尔格林和CVS这样支持执业护士独立的公司“在给这些政策的决策施加压力”。艾肯强调,“如果一个州对护士制定了严格的从业要求,那么,这些公司要开设自己的【诊所】成本就会更大。这样就出现了以前所没有的反对AMA的联盟。” 

艾肯指出,所讨论的成本不是小事。《马萨诸塞州医疗改革立法》于2006年首次颁布,之后进行过修订。该州比其它州对执业护士出台的限制性条例多,通过对该立案进行审议,兰德公司得出,如果该州能扩大执业护士的从业范围,那么,在过去10年里就公司可能节约80多亿美元,这样的节约可以部分通过提供昂贵的急诊服务以外的其它医疗保健来实现。艾肯说,在马萨诸塞州这样的州建立便民保健中心没法“不亏本”。 

宾夕法尼亚州的情况有所不同。2007年1月,当时的州长埃德·伦德尔(Edward Rendell)颁布了《宾夕法尼亚处方条例》(简称“宾州处方条例”),它全面描绘了宾州医疗保健系统改革的蓝图。其中一项重大举措就是扩大执业护士以及其它高级执业注册护士(APRNs)的合法从业范围。三年内,宾州先后有51家高级执业注册护士零售诊所开业,为60%的未参保人员提供医疗保健服务。据估计30万次这类问诊中,大约有一半本应去看急诊。 

保险公司和大型医疗机构也影响着未来医疗保健的重组。“他们非常支持执业护士,因为可以让执业护士从事医疗费使用检查工作并充当专人管理者看护好患者以防患者去医院,等等”,艾肯说,“而且,联邦政府还可以利用他们来扩容国家级合格医疗中心。执业护士无处不在。” 

偿付额调整

医师、沃顿医疗保健管理学教授兼雷纳德-戴维斯医疗经济研究所(Leonard Davis Institute of Health Economics)的前执行主任戴维·阿施(David Asch)认为,医疗保健执业护士的经验水平也是这场讨论需要考虑的方面。他说“教育贬值速度非常快。某天我可能会找一个经验非常丰富的执业护士而不要一个新手医师,因为人们所学的许多有某种具体用途的知识是在他们获得学位之后才能发挥作用……在恰时接受培训与准备退休之间有个经验的最佳点。” 

他还提到20年前自己在费城VA医学中心(Philadelphia VA Medical Center)担任综合诊疗科主任时(如今他仍在这里工作),聘请了“拥有与医师一样的实践经验的执业护士和医师助理。所以这没什么新奇的。目前社会广泛认识到医疗保健的某些领域,尤其是初级护理领域的资源不足,而这很大程度上又可由执业护士和医师助理来弥补。 

有人表示同意。全美州长协会(National Governors Association)2个月前公布的一份报告建议各州放宽对执业护士的限制并调整现有的偿付政策以提升执业护士在初级护理方面的作用。事实上,同工条件下,执业护士的收入普遍低于医师。例如根据《健康事务》上的一项研究报告,联邦医疗保险(Medicare)计划目前支付给执业护士的报酬只占到医师的85%。在医疗补助付费服务计划方面,半数以上的州支付给执业护士的报酬只占医师收入中很小的比例。 

美国医学研究所(Institute of Medicine)2010年公布的一份报告《护理工作的未来:引领变革,促进健康》建议“各州和联邦政府行动起来,让执业护士在工作中充分发挥自己所学”,同时报告还建议国会修订医学法,让执业护士的工作范围与医师的一样。 

在沃顿教授斯旺森(Swanson)看来,应该确保医疗保健执业人员根据自己的专长和经验公平获取报酬。“医生和护士均在教育上投入了许多”,她说,“他们有可能遭受很大的损失,因此他们希望自己今后的事业一帆风顺。我们也都希望他们能从教育投资中获益,但另一方面,我们目前处在巨大的变革时期。目前的系统失效,正面临诸多改革。”

她还补充,医生和护士“担心《合理医疗费用法案》带来的不确定因素。但长期来看,任何使得我们系统更可持续发展的事物均会对他们两方有利。”

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真正的实战派企业培训师,长期致力于人力资本、公司行为、市场营销、企业战略及领导力发展等组织实践与研究,数十年来参与及主持过的管理咨询项目累计逾千次;受邀主讲过的各类企业培训课程累计逾万次。吉宁老师还主导编写了12Reads系列等知名管理培训教材。