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培训讲师谈管理:在医疗保健领域,谁来对最佳治疗方案进行选择?

企业培训师吉宁 2015年12月12日 培训讲师谈管理

减轻膝痛的最佳方式是什么呢?哪一种胆固醇类药物比其他药物更能防范心脏病的发作呢?诊断癌症最可靠的检测方法是什么?

医生、病人和保险公司每天都在面对这样的问题,但是,某个治疗方案与另一个治疗方案比较的疗效如何却往往缺乏可靠的信息。尽管很多不同的治疗方案都是有效的,不过,哪种方式最佳却很难确定。

作为美国医疗体系全面改革的组成部分,“比较效果研究”(comparative effectiveness research,简称CER)成了一个全新的重点,比较效果研究是指将一种治疗方案与另一种治疗方案对比,以确定对病人产生最好疗效的治疗方法的研究。虽然这种研究的目的并不在于解决医疗保健的费用问题,不过,因为比较效果研究最终会改变人们寻求临床治疗的方式,改变创新型治疗方案的开发以及本行业其他趋势的进展,所以,这种研究也会对医疗保健的费用产生影响。

不过,有人担心,比较效果研究还可能导致保险公司或者政府资助的医疗计划限定承担费用的治疗方法,或者限制病人可选的治疗方案。还有人担心,如果比较效果研究集中于公共部门,这种研究可能会屈服于政治的影响。

作为对联邦政府这一比较效果研究新计划的回应,沃顿商学院医疗保健管理学教授斯科特·E.哈林顿(Scott E. Harrington)经过对比较效果研究政策进行分析以后认为,政府应该避免对比较效果研究的垄断。相反,哈林顿在题为《推动比较效果研究》(Incentivizing Comparative Effectiveness Research)的论文中指出,美国应该鼓励私人机构进入比较效果研究领域。这篇论文认为,政府可利用退税来激励这样的研究,同时,投资于建设更好的数据系统以推进这种研究,同样很有帮助。此外,哈林顿还认为,转变为医疗保健提供资助的方式,也就是将更多的决定权交给消费者和医疗服务提供者,也能促进私营部门在比较效果研究领域的投资。

虽然哈林顿并不反对州政府和联邦政府在比较效果研究上投资,不过,他认为,政府的投资方式不应该阻碍私营部门进行这种研究。政府对治疗方案的指导性决策,最终可能来源于公共部门资助的比较效果研究的结果,这些决策“会吓倒很多人。在政府决定在治疗方案付费方面不再扮演越来越重要角色的前提下,就如何促进私营部门提供更多证据——随着时间的推移,可能改善医疗保健水平,而且能带来更好决策的证据——方面,我们投注的关注还很少。”

哈林顿认为,在华盛顿展开的经常预算争论中,比较效果研究可能发挥着某些间接的作用。“很显然,我们遇到了严重的预算问题,联邦支出的很大一部分都用在了医疗保健方面。”哈林顿谈到。在此前的数年里,不断增加的医疗保健预算压力,可能会导致一种更倚重政府机制——由政府确定哪种治疗方法疗效最好的机制——的模式产生,之后,在哪些治疗方法由联邦医疗保险计划(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)等政府医疗计划以及私营保险公司承担费用的决定中,则会吸收这些(哪种治疗方法疗效最好的)结果。“就目前而言,我们还没到(采用这种机制)的地步,所以,在核证其他手段之前,我们无需采用这个策略,其他手段包括激励消费者和医疗保健服务提供者对(各种治疗方案)和花费给予更多的关注。”哈林顿指出。“如果我们得到了哪些治疗方法有效以及这些治疗方法花费的额外信息,那么,随着时间的延续,这些信息就能在治疗方法的确定以及对治疗方法的采纳上反映出来。”

政府的两个新计划都对医疗方案比较效果研究给予了关注。以联邦经济刺激一揽子计划著称的《2009年美国复苏与再投资法》(The American Recovery and Reinvestment Act of 2009,简称ARRA),批准了11亿美元用于比较效果研究的资金。去年,联邦医疗改革法案——《2010年患者保护和可负担医疗的法案》(the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010)——要求建立一个独立的机构,即患者导向医疗效果研究所(Patient-Centered Outcomes Research Institute,简称PCORI),以为比较效果研究提供资金和支持。建立患者导向医疗效果研究所的资金将来源于1,000万美元的直接拨款,2010年和2012年财年,政府将为该机构分别注入5,000万美元和1.5亿美元的资金。从2013年到2019年,该机构的资金将来自一个信托机构,这个信托机构每年可获得1,500万美元的直接拨款和收费(估计向联邦医疗保险计划的每个受益人收取2美元的费用),收费来自联邦医疗保险计、私营医疗保险计划以及自我保险计划的参加者。预计,收费总额将会超过5亿美元。哈林顿谈到,2005年,用于比较效果研究的全部花费还不足15亿美元,而2009年用于医疗保健的全部支出则高达约2.4万亿美元,占国内生产总值的17%。

美国医学研究院(The Institute of Medicine,简称IOM)是为医疗政策制订者和公众提供咨询建议的非营利性独立组织,该机构估计,在美国,基于疗效最佳证据的医疗保健服务还不到一半的水平。与此同时,研究表明,地区性的联邦医疗保险计划花费有着显著的差异,这主要是因为为罹患同样疾病的患者提供的医疗服务水平不同。而其他数据表明,更高的花费与更好的医疗质量并没有什么关系,甚至可能会导致更糟的治疗结果。因此,有分析人士认为,联邦医疗保险计划的支出每年可以减少最高30%,而患者得到的治疗服务质量并不会降低。

哈林顿对这种论断表示怀疑,并强调说,将比较效果研究与费用联系起来会引发争议。“人们担心的是,政府对比较效果研究的深度介入,将会伴随对某些特殊治疗方法的限制的增多。”他谈到。“政府不应该将人们希望得到的治疗与政府愿意付费的治疗捆绑在一起。”

这篇论文指出,举例来说,治疗方案的确定会因为民选官员以及官僚对外界游说的反应而政治化。哈林顿谈到,另一个问题是,政府官僚机构的反应一直以来都很慢,从而,会阻碍病人及早接受疗效显著的治疗。他还补充谈到,比较效果研究说明亚群体对某种治疗方法的差异也很重要,比如,在存在其他健康问题的前提下,对某种治疗方法的不同反应等,还应该考虑到年龄、性别以及种族等因素。这是公共计划面临的另一个挑战,公共计划往往专注于对一般病人——也就是从公共开支中受益最多的病人群体——的影响问题。

对治疗的影响

这篇论文还概述了另外四个国家——加拿大、澳大利亚、英国和德国——进行比较效果研究的策略。大部分国家的政府都比美国政府在医疗保健支出方面扮演着更重要的角色。此外,比较效果研究的结果与政府医疗支出之间的关系也更紧密。举例来说,在英国,英国国家卫生与临床优化研究所(the National Institute for Health and Clinical Excellence,简称NICE)就为包括药品、临床实践以及临床防治等医疗技术的使用设定了标准。对医疗护理提供者而言,虽然临床护理指导方针只是建议性的,不过,英国国家卫生与临床优化研究所针对医疗技术和药物的指导原则则是强制性的。该机构测定治疗方法的基础是“质量调整生存年”(QALY),质量调整生存年是指医疗干预对延长生命预期时间的推断。英国国家卫生与临床优化研究所通过与目前正在使用的最佳治疗方法的比较,来评估新治疗方法的成本效率。通常情况下,在英国负责承付医疗保健费用的英国国民医疗保健制度(The National Health Service)会根据国家卫生与临床优化研究所的推荐方法做出承付费用的决定。如果病人想采用标准以外的治疗方案,那么,他们就必须自己承担费用。

哈林顿指出,美国的医疗保健体制中更注重私营部门,而病人和医疗服务提供者对很多医疗方案保健的花费并不敏感。从而,对哪种治疗方法最有效的信息需求较少。在这篇论文中,哈林顿指出,因为与经济生活中的其他部门比较起来,消费者、保险公司和雇主关注医疗花费的动机更弱。所以,医疗保险的税收豁免鼓励了水平更高的赔付。作为全面税收改革的一部分,由怀俄明州前共和党参议员艾伦·辛普森(Alan Simpson)和克林顿总统时期担任白宫幕僚长的厄斯金·鲍尔斯(Erskine Bowles)担任联席主席的美国全国财政责任与改革委员会(The National Commission on Fiscal Responsibility and Reform),提出了一项取消这种免税的提案。

由共和党议员保罗·瑞恩(Paul Ryan)和白宫管理及预算办公室前主任艾丽斯·利夫林(Alice Rivlin)提出的另一项提案,也鼓励私营部门在比较效果研究领域投资。瑞恩和利夫林认为,就引导消费者如何花费其医疗保健资金来说,联邦医疗保险计划不像是一个政府保险计划,而是越来越像一个明确的捐助计划了。“如果消费者对医疗保健资金的支出更有发言权,就会产生对额外信息的巨大需求。”哈林顿谈到。“人们有足够的理由相信,这种需求的很大部分都可以由私人投资满足。”

在这篇论文中,哈林顿写道:“旨在降低道德风险的税收制度/保险制度的改革,能减少人们对低价值医疗护理的过度使用,同时,能增加有助于辨别这种医疗护理的信息的需求。”

哈林顿建议说,在促进私营部门进行独立的比较效果研究方面,公共部门可以助一臂之力。一种方式就是扩展比较效果研究的范畴,同时,为在比较效果研究上符合要求的投资提供税收抵免,这些投资包括医疗保健数据的收集和分析。他指出,虽然政府在补贴比较效果研究方面起着间接的作用,不过,政府不应该确定哪些方案最重要,也不应该在不同的治疗方案中选定“优胜者和失败者”。

另外,政府在数据基础设施和数据可用性方面的投资,也有助于私营部门进行全新的比较效果研究。哈林顿认为,更好的医疗信息系统有助于将有效医疗方法的研究扩展到现有医疗研究群体之外。举例来说,如果能获取医疗保险申报信息,研究者就能得到用于研究的新数据,从而能让纳税人无需付出额外费用,就得到哪一种医疗干预方案最有效的研究成果。他谈到,如果数据能被更广泛地取用,那么,社会科学领域能力出众的研究者——其中包括专门从事商业和金融研究的经济学家和学者——就会被吸引到比较效果研究领域,而且无需政府的额外支出,就能产生研究成果。

 “数据的可获得性和易用性,对研究进程具有重要的影响。”这篇论文写道。“让医疗保险申报及其相关数据对更广泛的研究者开放,那么,无需政府机构对研究课题预先核准,就会有更多的研究者将精力投入到比较效果研究及其相关研究上,而这些研究既不需要政府直接投入时间,也不需要政府给予研究方面的支持。”

在新医疗改革立法的框架下,患者导向医疗效果研究所资助的研究者将能够从联邦医疗保险计划、医疗补助计划以及联邦儿童医疗保险计划(Children's Health Insurance Program)中取用数据。这些研究者的研究成果必须提交给同仁审阅,并要在90天内向公众公布。从传统上来说,比较效果研究的很大比例是由医学院的教职员利用政府、兰德公司(Rand Corp.)等非营利性组织、医院系统以及制药公司捐助的资金进行的。哈林顿补充谈到,技术的进步会使比较效果研究的进程更快,也更轻松。比如说,全面的随机对照试验是研究领域目前的黄金标准。瞻望未来,分析人员可能更多地专注于观察性研究,也就是说,不需要花费时间和金钱进行试验,就能通过观察病人样本以及不同的治疗方案,推断出哪种方案疗效最佳的结论。这篇论文指出,“人们对医疗数据隐私的担心,以及会阻碍比较效果研究的针对数据可利用性的限制措施,可以通过修改规章和法规来减少。”

这篇论文还认为,更好的比较效果研究能够激励治疗方案和医疗技术开发者在具有突破性意义的设想上投资。很显然,这些设想的实现最终能让它们成为市场的领导者。这些创新可以通过知识产权法规予以保护,其中包括可以防止专利持有人为发现大有希望的治疗方法进行的投资受到竞争对手仿冒侵害的专利。

 “给予恰当的环境,”哈林顿谈到,“我们就能在私营部门为比较效果研究创造出一个更加广阔的市场。”

About 企业培训师吉宁

真正的实战派企业培训师,长期致力于人力资本、公司行为、市场营销、企业战略及领导力发展等组织实践与研究,数十年来参与及主持过的管理咨询项目累计逾千次;受邀主讲过的各类企业培训课程累计逾万次。吉宁老师还主导编写了12Reads系列等知名管理培训教材。