吉宁博士观点
当今时代，医学和科技突飞猛进，但医疗服务业仍无法稳定满足患者需求，而满足客户需求恰恰是一切行业存在的意义。随着医疗环境日趋复杂，仅靠医生的勤勉尽职和热忱助人，并不足以保证医疗服务的质量和效率。为解决现存难题，医疗行业必须彻底变革，告别以医生为中心的传统体系，转而围绕患者需求提供全方位服务。医生将在医改中扮演关键角色，缺少医生的有力支持，任何变革方案都必然失败。
然而，很多医生对正在发生的变化深感不安：变革导致自主权、声望和收入下降，使他们痛苦不已；他们要被迫接受和适应全新的组织架构、工作方式、薪酬方案和考核标准；他们费尽心力诊疗前来求医的患者，却不断听说自己的努力做了无用功。面对困境，少数人选择逃避，而大批医生已陷入愤怒，小事引发的情绪失控时有发生。
如何缓解医生群体的焦虑，激励他们在医改中发挥最大作用？本文将尝试为医疗行业领导者提供思路。我们曾参与两家美国大型医疗机构的高层管理，并为多家医疗机构提供咨询。我们在亲身实践和实地观察中认识到，简单的激励并不足以赢得医生支持。各层级领导者必须具备乐观精神、勇气和韧性；他们需要了解行为经济学原理，并学会利用社会资本；对拒绝与同事共同努力提高服务质量和效率的医生，则要终止合作。
为帮助医疗行业领导者争取医生支持、实现组织远期目标，我们参考德国社会学家、经济学家马克斯·韦伯（Max Weber）的社会行动理论，设计出一个问题解决框架。仿照韦伯，我们认为医生个体行为动机可分为4类：实现共同目标、维护个人利益、赢得同事尊重、延续优良传统。领导者应有针对性地满足医生诉求，赢得他们的支持，实现医疗体系迫切需要的变革。
重塑医改战略
进行战略变革，首先必须明确目标：领导者究竟需要医生怎么做？传统上，医院希望医生把自己定位为组织一员，将个人发展系于组织的命运；医生应对医院保持忠诚，将大部分甚至全部患者介绍到医院，增加医院收入。直到现在，很多医疗机构管理者还认为，医生而非患者才是他们真正的“客户”；对这些医院来说，就诊量和营收增长，优先于成本控制和服务质量提升。
我们认为，理想状态下，医生不能仅仅被动配合组织的要求，还必须主动发挥创造性，不遗余力提升服务质量。当然，医生仍应专注于治疗，力争为本地医疗网络留住更多患者；但医疗机构的长期战略目标绝不应是诊疗收入最大化，而是不断提升治疗效果、降低成本，为病人创造更大价值（参见《哈佛商业评论》2013年10月刊文章《医改大战略》，作者迈克尔·波特和托马斯·李）。
很多医疗机构采取创新举措，如将医生提拔到领导岗位、实施财务激励等，试图赢得医生对变革的支持。但根据经验，由于缺乏战略协同，零打碎敲的政策调整通常收效甚微。领导者必须同时运用4类激励杠杆，撬动医生的参与热情（见边栏《医生支持变革的4个理由》）。如果组织缺乏共同目标，变革就将失去正当性，因此领导者必须先为医生群体确立共同目标。
1. 参与构建共同目标
近期关于医改的讨论大多聚焦于医疗体系的问题，如成本上升、资源不足、服务质量参差不齐等，很少关注如何创造更光明的未来。医疗体系重构导致医生群体利益受损，领导者必须帮助他们走出愤怒和不满，将关注点转移到更高尚的事业和更重要的目标上。领导者要清晰传达变革的战略目标：尽管阵痛在所难免，但长期来看，我们将为患者创造更大价值。必须说服医生将患者利益放在核心，这是一切医改方案的核心。
同时，领导者必须坦承，需要医生作出牺牲。变革之路充满艰险，部分医生的自主权和收入会受影响。但领导者必须坚持，相比维护医生既得利益，为患者创造最大价值更重要；逆潮流而动，将医生利益置于患者利益之上，保护医生免受变革的影响，这是组织绝不能接受的。
对于一般组织，为构建共识、确立共同目标，领导者需要倾听、尊重不同观点，并设计、完善流程，确保利益相关方配合。但医疗机构在员工管理方面还面临特殊困难：在美国，约一半执业医生并非直接受雇于他们服务的组织，因此管理者常用的激励手段对他们不起作用；即使是正式雇员，因为把救治患者看作天职，对待组织和管理的态度也与普通企业员工不同。
但医疗工作者的职业心理并非变革的阻碍；如果全体医生形成共识，把患者境况的改善放在第一位，这将有利于推动变革。在飓风桑迪和波士顿马拉松爆炸事件中，参与救治的医生全力以赴，没人在意报酬或工作时长；在日常工作中，当患者的生命受到威胁，医生的本能反应通常也是“救人要紧”。
因此，与医生讨论变革方案时，不要先谈合同和薪酬，应把重点放在患者需求上。领导者须用数据说明变革将如何提升服务效率和治疗效果，并举出治疗成功和失败的典型案例，促使医生思考，怎样做才问心无愧。只有充分考虑患者利益后，双方才能讨论待遇等问题。
医疗机构不能仅设置零散目标，而必须明确变革的总体方向。美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）和总部位于西雅图的Group Health Cooperative这两家医疗机构堪称表率，前者承诺“以患者需求为最优先”，后者力求“合作实现变革”。二者有3个共同点：首先，以患者需求为中心；其次，承认改变现状的必要性；第三，强调团队协作，追随共同目标。
当然，要让使命宣言发挥作用，领导者必须推动组织上下践行新理念。克利夫兰医学中心采用多种宣传手段，使共同目标深入人心。例如，中心制作的内部培训视频生动地提醒医生，对待病人要有同情心和同理心（见边栏《激发团队使命感》）。
有时，一个案例就有强大的说服力。2008年，一位患者因排尿困难，给克利夫兰医学中心泌尿科打电话预约，中心给他挂了最近的号——两周后。然而，患者等不及，数小时后出现在急诊中心，虽然医生迅速解决了问题，但患者因急性尿潴留痛苦不堪。
中心各科室负责人随即对这一案例展开讨论。有人问道：“对于是否应承诺患者立即就诊，我们甚至都不愿讨论，这样的组织是我们想要的吗？”此次事件后，医生普遍认为，必须改进预约系统。
克利夫兰医学中心最终推出当日就诊政策，所有电话预约的患者都可以选择立即就诊。中心现在每年接待患者550万人次，其中约100万人次受惠于当日就诊政策。因为新的预约系统让患者得到了实惠，即便出诊安排有时会被打乱，医生们也情愿接受。现在，其他医疗机构也推出了类似服务。
为实现共同目标而进行组织变革，芝加哥医疗机构Advocate Health Care是另一个例子。2013年春，Advocate管理层取消了每周一至周五上午8点到9点的所有会议，将这一小时用于集体讨论安全事项。在此期间，总部领导、各附属医院领导分别集中，所有护士在各自楼层集合，总结讨论安全事件和险情。这类讨论一般只需15分钟，但如有需要追究的事项，讨论可以用满甚至超出一小时。引入安全讨论制度后，员工高度认同安全第一和组织透明的原则，上报的严重安全事件增加了40%。此后，Advocate患者摔伤事故和住院期间并发症大幅下降，旗下6家医院第一次实现了一年以上无导管相关血流感染病例。2013年7月，经一线医生投票赞同，安全讨论会改为周一至周日每天举行。
2. 维护个人利益
和从事其他职业的人一样，医生很在意收入和职业稳定。即使医生愿意服务于高尚的共同目标，他们同样关心绩效考核标准是否合理，组织是否结果导向、注重公平。医疗机构可以通过多种方式，将医生的自利需求转化为对组织变革的支持。
有些医疗机构实施浮动薪酬制度，将医生收入与绩效挂钩。宾夕法尼亚州医疗机构Geisinger Health System设置20%的绩效工资，医生必须达到一定的绩效标准，并符合团队合作要求，才能拿到全部工资。例如，心脏外科医生的考核依据是关键治疗步骤的完成情况，如扫描诊断的准确性、术后防并发症药物有效性等；而如果医院收治的糖尿病患者血糖水平总体下降，所有内分泌科医生都会得到奖励。这些激励措施的目的是增强领导力和协作，鼓励所有人为提高服务质量作出贡献。结果，Geisinger各科室治疗效果显著提升：心脏手术患者二次入院减少，糖尿病患者中视力受损、心脏病和中风病例减少。
也有医疗机构实行固定工资制，理由是所有财务激励都有副作用，会助长钻空子行为。克利夫兰医学中心不设任何绩效奖金，所有医生拿固定工资，但每年接受严格考核，并与中心重新签订合同。医生不仅将年度考核视为接受反馈的机会，更借此向领导者提出组织如何改进的建议。和Geisinger一样，克利夫兰医学中心服务质量显著提升，就诊量明显增长。
我们发现，这两种方式都能对医生产生持久的激励效果，但前提是必须符合共同目标。如果医生认为管理层倡导的某项实践对患者有益，即使财务奖励很少，他们也会始终如一地支持。但如果他们怀疑新举措并不能显著提升服务质量，即使组织设置高额财务激励，效果也将很有限。（见边栏《创建激励》）
3. 赢得同事尊重
为激励医生支持和参与变革，医疗机构也可以运用非财务奖惩手段。医生都希望得到积极反馈，且尤其看重同事的认可和尊重。高绩效医疗机构越来越经常向医生提供绩效横向对比，鞭策医生向高水准看齐。
这种监督机制可能会给医生带来巨大压力，如果绩效数据全部公开就更是如此。Partners Healthcare System内部公开放射检查的详细数据，迫使个别大量使用放射检查的医生减少了使用量，这立即使高成本放射检查总次数下降10%到15%，而且大幅减少放射检查使用量的医生也并未提出诊疗质量受到影响。运用同侪压力（Peer Pressure，指同辈人互相比较中产生的心理压力），组织可在不损害医疗质量的前提下降低成本。
现在有些医疗机构将所有医生的业务数据放到网上。我们还不确定患者选择医生时是否会参考这些数据，但由于业务表现向社会公开，医生的改进意愿十分强烈。犹他大学医学中心（University of Utah Health Care）逐步推行评价公开机制，有效提升了患者满意度。首先，管理者将患者评价情况单独反馈给每位医生；下一步，在院内公开患者评价数据；最后，将所有患者评价，无论正面负面，全部放到网上。随着患者评价公开的范围逐步扩大，中心总体服务水平显著提升。我们认为，这个项目的渐进推行让医生能够适应规则变化，这是其成功的关键。
4. 延续优良传统
如果医生出于荣誉、安全感等原因珍惜自己在医疗机构中的地位，他们会努力延续组织的传统，保持专业水准。梅奥医学中心自19世纪成立以来，医生一直统一着装。中心现在规定男员工打领带、女员工穿长袜，即使在气温常常高于37摄氏度的亚利桑那州也如此。
梅奥医学中心对医生如何相互沟通和与患者互动也有规定：必须立即回复同事呼叫；外地重症患者出院前，医生必须与其讨论病情并解答问题。梅奥的着装规定和业务规范传达的信息很明确：“梅奥有一套规矩，如果无法完全接受，就不要来这里工作”。因为延续了自身传统并保持专业水准，梅奥提供的高质量医疗服务深受患者赞誉，使医生为之骄傲，这也是很多学生和住院医生选择在这里从一而终的关键原因。
在着装、礼仪和医疗操作等方面设立标准，将使医生间合作更稳定，为高效团队协作打下基础。如果医生意识到，达不到组织要求（哪怕是使用核对清单这种小要求）可能导致他们地位下降甚至丢掉工作，那么新设立的标准也能很快得到执行。
为有效树立标准，对于无法与同事合作追求共同目标的医生，医疗机构必须终止合作。过去，只要是技术过关、能带来患者资源（也即收入）的医生，医院一律欢迎，医生绝少丢掉执照或遭解雇。现在这种情况也很少见，但如果哪位医生真的不得不走人，同事们的反应通常是“终于走了”。
两个成功案例
大多数医疗机构已在应用上述4种动机杠杆中的一种或多种，不过我们发现，变革最成功的医疗机构都有效运用了全部4种激励手段。
以圣路易斯医疗机构Ascension Health“完全披露”计划的成功为例。按照职业伦理要求，发生医疗失误等意外后，院方应向患者及家属如实通报，但2006年时Ascension医疗失误通报率只有10%。从患者优先和提供最佳服务的共同目标出发，Ascension决定推进“完全披露”计划。院方用实例向医生说明，坦诚报告医疗失误，患者、家属、医生和医院都会受益，并可能降低医疗事故的成本。产科医生操作不当引发不良后果尤其容易引起患者和家属不满，因此Ascension 将新计划实施的重点放在产科。
起初，医生对新政策持抗拒态度。即使过往经验表明，坦承医疗失误反而会降低患者索赔的概率，但医生还是对此担心。此外，很多产科医生并不直接受雇于Ascension，这使局面更加棘手。作为对策，Ascension为接受“完全披露”的医生抵扣保险费，还请来当地德高望重的医疗行业领导者演讲，鼓励医生支持变革方案。院方还设置了新的流程规范：当出现可能由操作不当引发的病情变化时，医生必须与“事件应对小组”商讨；如不遵守这项规定，医生将可能遭解雇。综上，Ascension同时有效运用了全部4种动机杠杆：实现共同目标（职业伦理）、自利（医疗事故保险）、赢得尊重（同侪压力）和追求高标准（事件应对小组）。
结果，Ascension的组织文化在短时间内发生了巨大变化：“完全披露”计划实施3个月后，意外事件通报率升至24%，一年后为41%，27个月后为53%；记录在案的产科意外事件中，86%由接生医生本人主动通报。通过合理运用4种激励手段，Ascension使医生的抗拒转变为支持，成功推行了这项有挑战性的变革计划。
与Ascension类似，为改变糟糕的患者评价，波士顿Brigham and Women’s医院急诊部运用上述4种激励手段，用几年时间成功提升了患者体验。由于很多急诊患者有精神疾患，或社会经济状况堪忧（或二者兼有），各医院急诊部普遍对改善患者体验不抱希望，Brigham and Women’s起初也如此。为改变现状，院领导决定先将医生的注意力引向积极的方面——实现共同目标。首先，领导者去掉患者调查中的负面评价，只将正面评价反馈给医生，然后促使医生思考，如何让所有患者都对服务满意。由此，急诊部确立了共同目标：“为所有患者提供VIP服务”。
当然，变革不能止于口号。Brigham and Women’s采取了一系列行动：扩大急诊部面积，合理设计空间；经过“精益管理”研究，重新设计患者处置流程；设计绩效分析表，医生可以横向比较自己的表现，如患者从到达至离院（或入院）所需时间、患者满意度，以及就诊量等；制定团队合作准则并严格执行；为个人和团队进步设置财务激励。
Brigham and Women’s的新举措给急诊部带来了巨大变化，服务质量和患者体验持续改善：患者到达至安排床位平均所需时间从2009年的65 分钟降至2013年的22分钟，现在一半以上患者9分钟内即可入院；“不辞而别”患者比例从3.3%降至1.5%；患者满意度排名从全行业第6百分位数最高提升到第99百分位数，且实施变革以来大部分季度都在90百分位数之上。
为实现医疗体系的成功变革，领导者必须拥有强大的意志，促使组织将患者需求放在第一位。这意味医生要告别过去的舒服日子，放弃部分既得利益，因此争取旧体系下医生的配合和支持绝非易事。为改变以医生为中心的组织文化，很多医疗机构为刚聘来的医学院毕业生设计了团队培训项目。
但变革迫在眉睫，已等不到老一辈医生都退休。面对挑战，领导者必须迎难而上、不断改进管理策略，争取大部分医生、甚至保守派医生的支持。组织必须让医生理解，放弃部分自主权不是妥协，而是在患者利益面前高尚的谦卑；组织应帮助医生成为他们真正想成为的人——救济者和守护者。惟此，医疗机构才能提高效率，为患者提供最优质的服务，确立自身的声望和地位，并吸引和留住最优秀的专业人才。（王晨/译 康欣叶/校 李全伟/编辑）
托马斯·李是Press Ganey公司首席医疗官，曾是Partners HealthCare公司网络运营总裁。
托比·科斯格罗夫是美国克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）CEO。
