吉宁博士观点
10月14日，中国政府将酝酿许久的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）高调推出，向公众征求意见。该文件在中国网民中引起了强烈的反响。
这并不奇怪。这一计划是中国政府为应对不断上涨的医疗费用等问题的最新尝试，从理论上说也是最具雄心的一次尝试。其中最具争议性的问题之一就是药品的定价：如何改革才能使药品价格更趋合理？专家们认为，这一问题将取决于监管者如何处理医院财政和医生收入问题；如何改善一个分裂的药品流通系统，以及如何完善中国尚不成熟的医疗保险体系。
系统性疾病
要想弄清中国的监管者为什么会要进行医药价格改革，以及他们在改革过程中会遇到什么样的挑战，首先要理解中国的医疗系统这个更为广阔的背景。
直到20世纪80年代，中国政府还一直在为个人医疗保健的花费买单。然而，中国推行市场经济改革以后，国家取消了公共医疗补助，到2007年，国家给予公立医院的总体补助只有所有医院年收入的7%。考虑到政府补助的水平如此之低，医院只能着眼于另外两个创收途径：医疗服务和药品销售。但是，对于想努力赚钱的医院来说（公立医院每年的利润平均为24万美元，约合144万人民币），提供医疗服务实际上是个经济负担：2007年，公立医院在提供医疗服务上的平均亏损额为62万美元。因此，要想生存下去，它们在很大程度上要依靠药品销售的收入，2007年，这部分收入占医院总收入的42%。
这样的现状让医院的动机发生了扭曲，同时也对于中国的制药行业产生了重大影响，因为医院在中国医药市场中占有80%的份额。
“在中国，公立医院的日子很难过。”一家三级甲等医院（在中国的医院分级系统中，三级甲等医院为最高级别的医院。）一位不愿透露姓名的领导说。“政府的资助非常有限，而医疗服务价格还是10年前制订的价格，一直没有提高。”结果就是：医院的医疗服务收费不能反映人工成本。他谈到，比如，阑尾切除术的最高收费是200元人民币，比美发厅美发服务的价格还低。“所以，为什么医院会如此仰赖药品销售、医生为什么有为病人开具更多药品的动机就不难理解了。”他评论说。
医生的动机同样也受到了扭曲。有调查显示，中国的医生对自己的工资水平极为不满。最近，一项对2，000多位医生进行的调查表明，四分之三的医生每月的工资不到3，300元人民币（合480美元）。通常情况下，他们的报酬要靠医院因为收入增长而发放的奖金，从而，造成医生过量开药、为了赚钱而开药：一项研究的结果显示，医生给98%的普通感冒门诊病人开出了抗生素。
制药企业同样为药品价格的上涨起到了推波助澜的作用。“付给制药企业的价格，主要是根据企业自己报告的生产成本来确定的。”山东大学的孙强和合作者在一篇题为《中国的医药政策》（Pharmaceutical Policy in China）的论文中写到，这篇论文刊登于今年夏季的《健康事务》（Health Affairs）。“为了增加自己以及主要客户——医院——的利润，在自报生产成本时，制药企业存在虚报的动机。这种动机也是低价药品短缺的原因之一。
今年，在广州举办的“中国健康产业高峰论坛”（China Healthcare Management Forum）上，来自国家发展和改革委员会（NDRC）药品价格管理部门的朱德政，在演讲中解释了这一切是如何转化为药品的最终价格的。通常，制药企业的费用大致占到最终药品价格大约30%的份额，而药品从制药企业到达医院或者其他零售商的过程中，还要经过中间商的几次倒手、层层加价，从而使药品的价格进一步上涨，朱德政认为，中国分散而割裂的药品流通渠道大致要从中赚取20%到25%的比例。
他说：”医院会拿走‘最大一块蛋糕’。”他估计，医院在药品最终售价中占有45%到50%的份额，其中的30%是医院自己的加价。（尽管政府规定，医院在药品上的加价率不得高于15%。）“另外20%进入了鼓励医院和医生开药的‘灰色地带’。”
确实如此，国内制药业一家领先企业的资深销售代表李凤霞认为，为了向医院多卖药，中国的制药公司几乎都会采用高回扣和其他刺激性措施。“而这些花费最后都转嫁给了消费者。”她说。
不满的病人
在中国，人们普遍觉得医药价格过高。孙强等人指出，尽管如此，有些研究者在将中国药品的价格与国际通行价格做比较研究之后却得出了不同的结论。政府最近完成的一项研究——该项研究将中国的药品价格水平与其他16个国家的药品价格水平进行了比较——发现，中国的药品价格处于低端水平。与此形成对照的是，2004年，在山东省完成的一项药价调查得出的结论则是：虽然“仿制药”（Generic Drug）的价格与国际通行价格大体相当，但是，品牌药（Brand-Name Drug）在中国的价格则要高得多。（“仿制药”是指最初发明人的专利保护到期以后制造的药品，通常与“品牌药”的疗效相当，但价格比品牌药低很多。）
然而，公众对药品价格的不满是毫无疑问的。最近的官方调查和互联网民意调查都表明，在公众表示关切的所有问题中，医疗费用问题“名列前茅”，甚至位列第一。
毋庸置疑的是，药品价格对消费者的医疗支出具有重要的影响，占国内生产总值（GDP）的比重也在不断上升。药品花费占门诊病人全部花费的50%，占住院病人全部花费的43%。哈尔滨医科大学（Harbin Medical University）的杜乐勋谈到，从1978年到现在，卫生保健支出的增长速度一直比国内生产总值的增长速度更快。这一沉重的负担基本都由个人承担了，杜乐勋测算，从1978年到2005年，虽然卫生保健的支出增长了59倍，但政府在此期间在这一领域的支出却只是翻了一番。他认为：“这种情况造成了个人在卫生保健服务上的开销大幅增加。”
中国医疗保险体系不够健全的特点，使不断上涨的个人卫生保健支出雪上加霜。孙强等人谈到：“虽然最近推出了扩展社会保障计划的举措，但覆盖范围依然很有限。”中国有三个基本医疗保险制度。1999年推出的“城镇职工基本医疗保险”（Urban Employee Medical Insurance）只覆盖了27%的城市居民。孙强和其论文合作者还谈到，现在预测为城市居民推出的新保险计划——“城镇居民基本医疗保险”（Urban Resident Medical Insurance）——是否能取得成功还为时尚早。这一保险制度是2007年下半年出台的，覆盖人群是非就业城市居民，重点是学生和老年人。此外，针对农村地区，中国在2007年9月推出了“新型农村合作医疗计划”（New Rural Cooperative Medical Scheme ，简称NRCMS），该计划覆盖了全部农村人口的86%。然而，孙强等认为，新型农村合作医疗计划带来的好处“相当有限，病人依然还需自行负担大量医疗费。”
增加人们买得起的药品的供应，因此而成了政策制订者需要优先考虑的一个重点问题。中国最高经济计划机构国家发展和改革委员会已经在全国范围实施了24轮降价行动，据称，这些行动为个人共节约了500多亿元人民币（约合73.2亿美元）。现在，在中国销售的药品有大约60%已经被纳入了价格管制的范畴，采用竞标过程，通过公开招标集中采购药品的程序也被引入到了省一级的水平。
然而，监管者推出的各项举措的结果却令人失望。问一问李太太，她是山东省一位长期深受糖尿病折磨的病人。“我没觉得我的药费比以前少了。”她抱怨说。“现在，从医院越来越不容易拿到便宜的药了，医生总是想给你推荐新药，或者给你推荐跨国制药公司生产的药品，他们推荐的那些药都很贵。”
孙强和其论文的合作者谈到：“对药品价格的调控措施对控制医疗费用的上涨似乎作用有限。”这种举措甚至还会带来使药品短缺状况进一步恶化的副作用。此外，他们还谈到，没有什么证据表明，公开竞标真正刺激了竞争。“很显然，”他们认为，“中国的药品价格改革……应该与医疗卫生系统的其他改革协调起来，尤其是医院的财政改革和医疗保险扩大覆盖人群的改革。
治标还是治本？
直到今天，监管者似乎一直在头痛医头、脚痛医脚，并没有抓住造成中国医疗系统各种问题的根本原因。从这次推出的文件上看，政府的改革方案已经开始着手解决这一问题了。他们提出了这样的目标：要在影响人们对药品价格承受能力的三个关键环节——医院财政、医疗保险，以及医药流动系统——推出不只是“缓解症状”的改革举措。
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