吉宁博士观点
医疗界建立新系统需要整体战略
就医成本居高不下、医疗水平参差不齐一直是全球医疗界的两大顽疾。波特教授认为，是必须改变的时候了，美国医改新战略的核心是患者价值的最大化，以最低的成本实现最佳的治疗效果。医疗界建立新系统需要整体战略——“价值议程”，它包含6大要素，只有同时推动这6大要素，转型才能顺利进行。
在医疗领域，“一切照旧”的时代结束了。在世界范围内，尽管无数训练有素、志向崇高的从业人员做出大量努力，但没有一个国家的医疗系统能根治医疗成本飙升和医疗水平参差不齐的顽疾。医疗界领导者和政策制定者从未停止努力，他们打击医疗欺诈、减少失误、强制推行指导实践，改善患者就医体验，引入电子病历，但上述渐进性修补措施收效甚微。现在是时候采取一种全新的战略了。
新战略的核心是患者价值的最大化，简言之，它是以最低的成本实现最佳的治疗效果。现行医疗系统是围绕医生的行为而建立，它以医疗服务供给为导向。我们必须抛弃旧系统，建立一种围绕患者需求、以病人为核心的新系统。我们关注的焦点必须从系统提供服务（包括医生诊断、住院治疗、治疗流程和疾病检测）的数量和利润能力，转向系统实现的患者疗效。在当今碎片化的医疗系统中，每个地方的医疗组织都需要提供全方位的医疗服务；在新系统中，各类专项医疗服务将集中于各个医疗组织中，它们合理分布在正确的地理位置上，为病人提供高价值的医疗服务。
建立新系统绝非一蹴而就，它需要整体战略，我们称之为“价值议程”。它需要我们从根本上重建医疗服务的组织、测量以及支付方式。迈克尔·波特和伊丽莎白·特斯伯格（Elizabeth Teisberg）在2006年的著作《重铸医疗系统》（Redefining Health Care）中引入了“价值议程”这一概念。自那以后，通过我们的研究和上千家医疗机构领导者以及学者的工作，我们又改进了实施“价值议程”的工具。“价值议程”的应用也在众多医疗机构和其他相关组织之间快速传播。
向以价值为基础的医疗系统转型正在顺利进行。有些组织还处于试运行阶段，或在对某个独立的实践环节进行实验。其他组织，例如美国的克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）和德国的Schn医疗中心，它们已经启动大规模变革，其中涉及了多个“价值议程”的要素。无论在疗效和医疗效率，还是在市场份额上，这些变革都取得了显著的成果。
对于如何提升医疗价值，人们已不再存疑。但问题在于，哪些组织应做领头羊？其余机构应该以多快的速度跟进？几十年来形成的既得利益与固有方式已根深蒂固，向以价值为基础的组织转型将遭遇不可低估的挑战。此外，这些转型必须从系统内部开始。要提升价值，我们需要一套相互依存的转型步骤，只有医生和医疗组织才能实施这些步骤，因为医疗的最终价值取决于治疗的实施方式。医疗系统中的其他利益相关方，包括患者、保险公司、投保单位和医疗供应商，都要各司其职，这样才能加速转型，使各方都能从中获益。
定义目标
解决任何问题的第一步都不外乎于定义一个适合的目标。缺乏定义清晰的目标，或是追求错误的目标，导致以往医疗改革的努力付诸东流。如果定义的目标过于狭隘，例如扩大医疗覆盖、控制成本或提升收益，则会令改革偏离轨道。扩大低质量的医疗覆盖，或牺牲质量换来成本的降低都达不到改革的目的。如今提升医疗收益与病患的利益产生抵触，因为利润提升依靠的是医疗服务量的增加，而非疗效的改善。
在新的医疗系统中，医疗机构和其他利益相关方的整体目标应该是提升患者价值。如何定义患者价值？它指疗效与医疗成本之比。要提高患者价值，我们需要在保持成本不变的情况下提升一项或多项疗效，或者在保持疗效的情况下降低成本。无法提升患者价值就意味着医疗系统的失败。
各个机构的高级管理层也需要认同这种价值目标，这对改革至关重要，因为“价值议程”与以往做法有本质区别。虽然医疗组织从未反对改善疗效，但它们的核心目标是增加医疗服务量和保持收益。尽管各个组织都提出了高尚的使命宣言，但真正能提升患者价值的工作还停留在喊口号阶段。几十年来，传统的医疗方式和收费结构从未发生重大改变，这造成问题积重难返，导致医疗系统的服务质量极不稳定，医疗成本不受控制地持续攀升。
现在这一切都在改变。面对沉重的成本控制压力，各大保险机构都在大力削减赔付金额，这最终促使它们从论量计酬的赔付模式转向以疗效为基础的赔付模式。在美国，Medicaid和Medicare （皆为美国政府提供的医疗保险项目，前者针对低收入人群，后者针对老年人——译者注）覆盖的患者比例越来越高，它们对医院的赔付比例远远低于私人保险计划。这迫使很多独立医院逐渐加入新的医疗体系，越来越多的医生也放弃独立行医生涯，转而成为医院的固定员工（见边栏《现在为何非变不可》 ）。医疗组织未来要支持面临不同风险的多种支付模式，并且这种情况将持续较长一段时间，因为系统转型是曲折和缓慢的。
在这种环境下，为了超越传统的降低成本方式，应对新的支付模式，医疗组织需要新的战略。如果医疗组织能改善患者疗效，它们就能保持或提升市场份额；如果它们能在保持高质量医疗服务的同时提高效率，它们就能在任何合作谈判中占据强势地位，因为在新系统中，那些提高患者价值的医疗组织将具备最强的竞争力。如果组织无法提高患者效率，它们就将面临越来越大的压力，不管它们现在的实力有多强、声誉有多高。同样，医疗保险公司如果不能快速地接受并支持“价值议程”（例如倾向于选择“高患者价值”的医疗组织），它们的投保客户就将被那些有先见之明的竞争对手夺走。
价值转型的战略
向高价值医疗系统转型的“价值议程”包含6个要素，它们彼此相互依存又相互促进。就像文中所述，只有同时推进这6个要素，我们才会取得最快的进展速度，遇到的阻力才会最小。
现行的医疗体系之所以能维持几十年不变，是因为它自身也包含一系列相互促进的条件：各类专门医疗组织以及独立医生；所谓的“流程合规”测量方法，它根本无法对医疗质量进行有效评估；按科室分类的论量计酬模式，交叉补贴（盈利部门对亏损部门进行补贴）现象盛行；服务范围重叠部分过多，缺乏整合；单一疾病的患者人口过度分散，导致大多数医疗组织无法形成规模效益；各个医疗专业的IT系统相互隔绝，无法联通。这些因素环环相扣，导致现行医疗系统的变革举步维艰。这也解释了为何渐进性的改革步骤会失败（见边栏《没有灵丹妙药》） ，以及我们为何要同步推进“价值议程”的各个要素。
没有灵丹妙药
“价值议程”的要素并不是纸上谈兵，更不是揠苗助长。很多组织都在不同程度地应用这6个要素，它们中既有领先的大学医学中心，也有提供基本服务的社区医院。但目前还没有组织能完全地让“价值议程”落地，因此每一个组织现在以及未来都有提升患者价值的空间。
成立整合医疗单元（简称IPU）-1
1、成立整合医疗单元（简称IPU）
价值转型的核心是改变医疗服务供给的组织方式。在任何组织或公司中，结构重组的首要原则是以消费者的需求为核心。在目前的医疗系统中，医疗组织按科室分隔开，服务也是分散的，我们要转向以患者的疾病为中心来组织医疗服务。我们将这样的结构称为整合医疗单元（IPU）。一个专门的IPU团队应包含医疗人员和其他辅助人员，提供的服务要覆盖患者的整个疗程。
IPU不仅仅治疗一种疾病，还针对疾病引起的症状、并发症和发病情形，例如治疗糖尿病引起的肾功能或眼部功能失调，或为晚期癌症病人提供临终关怀。除了提供治疗，IPU还负责为患者和家属提供其他医疗服务，例如进行疾病教育；提供医疗咨询；劝说患者和家属遵守医嘱和疾病预防条例；鼓励病人戒烟或减肥以满足治疗需要等。
在IPU中，所有成员作为一个团队努力达成一个共同目标：以最高的效率达到最佳的整体疗效。他们都是治疗某种疾病的高手，成员之间相互了解、彼此信任。他们可以高效地合作协调，将时间和资源的浪费控制在最低限度。成员频繁地会面（正式或非正式），对他们的表现数据做出评估。有了这些数据，他们可以建立新的治疗条例，设计出更高效的病人接触方式（包括群体探视、虚拟互动等），从而改善医疗服务的效果。在理想状态下，IPU成员应部署在同一地区，这有利于沟通和协作，还可以提高治疗效率。即便他们分布在不同地区，他们也应该以团队为单位进行工作（见边栏《整合医疗单元（IPU）是什么》）。
整合医疗单元是什么
腰背痛（Low Back Pain）是导致病人瘫痪的主要疾病之一，治疗费用非常昂贵。按目前流行的疗法，患者要接受多种不同类型的临床治疗，并且这些临床医师往往位于不同地区。他们像一支临时拼凑起来的“杂牌军”，而不是一个整合的医疗单元。病人最先接触的医生也五花八门，有全科医师（Primary Care）、整形科医生、神经科医生和风湿专科医生。因此治疗流程通常难以预测，主治医生可能还需要参考其他医生或理疗师的治疗意见。此外，无论在治疗的哪个阶段，病人都有可能接受危害性的放射测试（甚至在接触医生之前）。病人的每一个治疗阶段都相互独立，无人进行协调，这势必导致重复劳动、拖延和低效。由于无人负责测量患者疗效、疗程长度和治疗费用，医疗的价值无法得到提升。
IPU与传统医疗流程形成鲜明对比，我们可以看看弗吉尼亚梅森医疗中心的例子。在那里，患有腰背痛的病人可以拨打统一电话号码（206-41-SPINE）进行预约，大部分病人当天即可就诊。在首次就诊时，医疗中心的“脊柱专科团队”会同时派出一位理疗师和一位经过认证的理疗科兼康复课医师，两人共同对病情进行诊断。一些造成背痛的严重病因（例如恶性肿瘤和感染）会被快速发现，如此一来，病人将直接进入专门的诊断流程。需要动手术的病人则会直接进入手术流程。但大多数患者的病情并没有那么严重，对他们来说，理疗是最有效的治疗手段，医生当天就会对他们进行治疗。
成立整合医疗单元（简称IPU）-2
中心并没有雇用协调员来在现行的医疗系统中对患者进行引导，这种解决方法是无效的。相反它建立了一个新系统，其中医疗人员以一种整合的方式在一起工作，根除了医疗流程混乱的问题。与地区平均值相比，患者在梅森医疗中心脊柱科室的治疗流程（4.3天/9天）和就诊次数（4.4次/8.8次）都大大缩减。此外，自中心脊柱科室在2005年成立以来，腰背痛患者接受核磁共振测试的数量降低了23%，而患者疗效却得到了改善。这意味着，中心在改善疗效的同时降低医疗成本（我们将在下文中深入分析）。中心的营收也有了提升，但它并没有靠多余、重复的检测和治疗来提高论量计酬的治疗次数，而是通过提升医疗效率来增加收入。目前，脊柱科每年要接待2300名新患者，旧系统下，科室每年只能接待1404名新患者，但科室的办公空间并没有扩充，人员也没有增加。
无论在何地的IPU，我们都发现了类似的情况——更快的治疗、更好的疗效以及更低的成本。并且在条件没有改善的情况下，IPU往往能扩大医疗机构的市场份额。但在只有彻底重构医疗流程的情况下，医疗机构才能获得上述成果。仅仅将医疗人员安排在同一栋大楼，或设置几个医疗中心或学院的招牌不会起到真正的作用。
IPU最初应用于特定病症的治疗，例如乳腺癌和关节替换手术。如今，这种针对特定病症的IPU正快速发展，覆盖范围从器官移植到肩部治疗，再到精神健康如饮食失调，其中既包含急性病治疗，也涉及慢性病康复。
最近我们将这种IPU模式应用到全科医疗 （又称保健医疗）中（见迈克尔·波特、艾丽卡·帕博（Erika A. Pabo）及托马斯·李所著文章Redesigning Primary Care，Health Affairs杂志，2013年3月号）。顾名思义，全科医疗就是综合学科，它必须考虑病人所有的健康环境和需求。现行的全科医疗与一般医疗组织架构并无区别，它需要满足范围宽广的病患需求——从健康的成年人到体弱多病的老年人。满足不同需求的复杂工作让全科医疗的价值提升变得非常困难。举个简单的例子，各式各样的患者需求让疗效评估变得非常困难。
在全科医疗中，IPU要囊括跨领域的医疗团队，满足各个患者群体的保健和疾病预防需求。这些群体包括复杂慢性病如糖尿病患者，以及瘫痪的老年病人等。不同群体需要不同的团队、不同种类的服务，甚至不同地理位置的医疗服务。此外，全科医疗涉及生活方式的改变以及疾病预防工作——这直接影响到医疗效果和医疗成本，这些服务必须依据病人所处的综合环境进行设计。要提高患者价值，每个单独的患者群体都要配备适合的医疗团队，疾病预防服务和疾病教育服务。这样的情况下，评估患者疗效才能成为可能。
这种方式已经开始应用于高风险、高医疗成本的病人群体中，例如通过患者集中治疗公寓（Patient-Centered Medical Homes）进行。但在更广阔的领域内，我们还有很多切实提升全科医疗价值的机会。例如在宾夕法尼亚州的Geisinger医疗系统中，慢性疾病例如糖尿病和心脏病的治疗不仅涉及医生和临床人员，还涉及药剂师。在跟踪和调整治疗过程中，他们肩负重要职责。药剂师的介入在中风、截肢手术、急诊、住院治疗等重要方面起到了改善作用。
衡量每位患者的疗效和医疗成本-1
2、衡量每位患者的疗效和医疗成本
管理中有一个众人皆知的原则——任何领域要取得快速进步，首先要有可衡量的结果。例如一个团队通过追踪进展来取得进步，并且将他们的表现与组织内外部的同类型团队进行对比。实际上，医疗价值的严格衡量也许是医改中最重要的步骤。无论在哪个国家，如果采取系统性的疗效衡量手段，当地的医疗系统就会得到改进。
但现实是，绝大多数医疗机构和保险公司都无法追踪单独患者的疗效和医疗成本。尽管很多机构都设置了“腰背疾病中心”这样的科室，但没有几家能告诉你病人的疗效（例如患者重返工作的康复时间），或在整个疗程中治疗所需的实际资源。这个令人震惊的事实长期以来一直存在，解释了几十年来医改为何不能提升医疗价值的个中原因。
现行的疗效衡量系统非常狭窄，只覆盖几个显而易见的领域，例如死亡率和安全性。所谓的质量衡量也局限在易于测量和最不易引起争议的指标。因此，大多数“质量指标”并未衡量医疗质量，而是衡量医疗流程是否合规。医疗有效性数据和信息标准（HEDIS，the Healthcare Effectiveness Data and Information Set）包含一整套流程衡量标准以及一些显而易见的临床指标，这些数据根本无法体现实际的疗效。以糖尿病患者为例，医疗机构往往评估的是低密度胆固醇和血红蛋白检测的可靠性，而患者真正关心的是他们是否会失明，需不需要透析，有没有患中风和心脏病的危险，或者会不会被截肢。遗憾的是，只有屈指可数的医疗组织会评估患者在这些方面的风险。
只评估医疗机构的可靠性和声誉，却对患者的状况不闻不问，这也难怪公众对医疗质量衡量标准漠不关心。真正有效的质量衡量是去评估患者关心的疗效。如果医疗机构收集疗效数据并公之于众，它们确实会面临巨大的压力，但同时它们也获得巨大的激励，从而改进医疗实践，最终改善疗效。1992年颁布的《妇产科成功率和认证法案》（Fertility Clinic Success Rate and Certification Act），强制要求所有采用辅助生育技术（特别是人工受精技术）的产科诊所向疾病控制中心公开其生育成功率和其他相关指标。1997年，疾病控制中心开始向社会公开了这些数据，自此妇产科领域的医疗水平取得了迅速的提高，所有诊所（无论规模大小）的生育成功率都有稳步提升。（见图《疗效公开提高医疗表现》）
疗效公开提高医疗表现
开始行动
“价值议程”的6个要素既各有侧重又互相促进。成立IPU会让疗效和成本的测量更便捷；更准确的疗效和成本测量会促进打包支付方式的传播；一个通用的IT平台可以促进IPU团队之间的合作协调，同时可以让我们更加方便地提取、对比和报告疗效以及成本数据；打包支付方式能够在更大程度上激励IPU团队，从而提高医疗价值。
实施“价值议程”绝非一日之功，它需要我们的长期承诺和努力。要踏上医疗改革的旅程，医疗机构首先要树立价值提升的目标以及持续性可测量的改进标准，培养患者为先的文化。
要实现医改目标，我们不但需要强大的领导力，还需要落实“价值议程”的6个要素。大多数医疗机构可以先从建立IPU以及成本和疗效测量入手。
那些快速推进“价值议程”的组织将获益匪浅，即便监管的变革迟迟无法跟进。IPU的疗效一旦改善，它们的声誉和患者数量都会上升。通过工具来管理和削减成本，医疗机构就能确保财务健康，即便在赔付额增长陷入停滞甚至下降的情况下。
那些实施容量集中的机构则能形成良性循环——医疗团队获得更多经验和数据，快速提升价值，吸引更多的患者来就诊。其他医院会争相与那些表现卓越的IPU合作，以扩大它们的医疗覆盖面。
如果雇用独立医生的医院和机构无法推行团队合作来提高医疗价值，它们将很难保持市场份额。它们必须要学会团队合作，以广泛合作求生存。这些机构要集中大家的注意力到真正重要的事务上，首先要做的是测量疗效。
所有利益相关方在医疗系统的改革中都有不可替代的职责 （见边栏《其他利益相关方的角色》），但医疗机构要扮演核心角色。机构的董事会和高管团队必须有推行“价值议程”的远见和勇气。他们需要坚持到底，因为变革必然会产生阻力和颠覆。很多医生都倾向于保持传统的方式和做法，他们要优先考虑患者的需求和价值。
其他利益相关方的角色
那些固守旧体系的机构就如同医疗界的恐龙。它们的虚名会随时间消失，因为这些声誉没有坚实的疗效为后盾。面对透明度的提高和赔付水平的下降，医疗机构很难再维持现有的成本结构和价格。
无论是小型社区诊所，还是大型教学医院，那些推行“价值议程”的组织将在财务和声誉上获益。而判断医疗声誉的惟一标准是卓越的疗效和高价值的服务。(译/安健 校/方颖)
迈克尔·波特是哈佛大学Bishop Lawrence 教席校级教授；托马斯·李是Press Ganey 公司的首席医疗官，他曾是Partners HealthCare 公司的网络运营总裁。
