吉宁博士观点
印度的医疗创新
和中国一样，印度也面临着患者众多、百姓看病难的问题。通过多年的创新实践，本文提及的9家印度医院正以低廉的价格为患者提供国际一流的服务。它们的三大共同点是：采用中心辐射型分布模式、严格控制成本以及进一步细化和明确医护人员的分工。对于中国医院及其管理者而言，印度同行的做法也许更值得借鉴。
说起医疗创新，大多数人怎么也不会联想到印度。尽管部分传染病的扩散已得到控制，但当地居民的基本医疗需求仍无法得到保障。过去20年，虽然印度经济发展迅猛，但那里的婴儿死亡率高出中国3倍，美国7倍。目前200万印度人急需心脏手术，但他们之中只有5%的人有幸接受治疗。人们估测，这个国家有6300万糖尿病患者与250万癌症患者。很多人的病情还没被诊断出来，更不要说获得医治。此外，印度有1200万盲人，其中的70%只要进行简单手术就能被治愈。但对大多数人来说，接受手术可望而不可及。
印度人常常炫耀自己有75万名医生和110万名护士。但是，印度医护人员的人均占有量仅为美国的1/4，还不足中国的1/2。医院床位永远供不应求；大多数医疗设施陈旧落后，连干净卫生都谈不上。在这个年人均名义收入仅为1500美元的国度，病人通常需要掏出收入的60%支付医疗花销；然而，无论贫富贵贱，印度人相信每个人都有接受优质医疗服务的权利。
需求激发创新。面对需求迫切，供给受限的现状，几家印度的新兴医院已经找到以低廉的价格提供世界级、规模化医疗服务的途径。为了吸引手头宽裕的病患，医院不得不提高自身的医疗能力，达到国际质量标准。但是,治愈每一个病人才是医院的宗旨。为了顾及到低收入的病患，医院必须大幅削减价格。但是，这种薄利多销的规模化商业模式依旧能使医院获利。这些印度医院无需通过政府补贴、慈善捐助或保险补偿维持运作，而是自负盈亏。例如，尽管Aravind眼科医院的眼部医疗系统（Eye Care System）中，2/3的病人接受的是免费医疗或补贴，但是该系统的扩张项目资金全部来自它的经营利润。印度这些杰出的私立医院能够为发展中国家的医疗系统提供灵感，并为欧美的医院敲响警钟。
事实上，美国的医疗系统或许很快要与印度的创新医疗决一胜负。印度的医疗旅游已初具规模；这个价值10亿美元的市场正在以每年30％的速度增长。与此同时，Narayana Health（总部位于印度班加罗尔的医院，是印度最大的综合性医院之一。本文简称NH。——译者注）计划在开曼群岛设立一家配有2000张床位的综合性医院。医院离美国本土非常近，2014年初，这家医院将开始运营。没有医疗保险或保额不足的病人可以以低于美国一半的价格，在这家通过国际认证的医院接受高质量的医疗服务。NH的滩头阵地正在迫近美国本土；要应对这种竞争压力，美国医院应借鉴本文中描述的创新业务与体系。
样本医院调查
样本医院调查
两年前我们启动了一个新项目，试图理解印度的医院是如何能够以如此低的价格提供世界级医疗服务的。我们识别出40余家实践创新战略的医院，并挑选出其中的9家进行深度研究。它们分别是7家盈利性医院和2家非盈利性医院。其中，4家是提供专科服务的医院，另外5家是综合性医院。9家中的7家拥有提供医疗服务的学术研究中心。同时，我们走访了所有医院，搜集数据，并在几个月的时间里集中进行了100余次采访，采访对象涵盖建院元老、领导团队、医生、工作人员、病患以及业内专家。
我们所研究的印度医院涵盖的服务项目五花八门，包括眼疾、心脏病、肾病、母婴保健、整形以及癌症。大多数疗程的费用比美国医院低95%。这并非意味着印度提供的医疗服务质量低下。事实上，这些医院中有5家通过了“美国医疗机构认证联合委员会国际部”（简称JCI。Joint Commission是一家独立的非盈利性认证机构，负责监管美国2万余家医疗机构。 JCI是JC的国际部——译者注）的认证，或由采用JCI类似标准的“印度全国医院及医疗保健提供商评审委员会”(Accreditation Board for Hospitals & Healthcare Providers)认证。还有一家医院正在申请认证。另有一家医院尚无认证计划，他们认为繁杂的申请过程可能会对实验性项目产生阻力，或牺牲创新项目经费。余下的两家由于规模太小，无法得到认证。
其中，Apollo Hospitals Group旗下位于海得拉巴的旗舰医院成绩斐然，在膝关节手术、冠心病、前列腺手术以及由医疗器具引起的感染方面都取得了高于国际标准的疗效。在冠状动脉旁路手术后30天内，位于班加罗尔的NH医院的病人死亡率低于得克萨斯州143家医院的平均值。在乳腺癌手术后的5年内，HCG医院的肿瘤病人的存活率与美国医院的基准相当。在腹膜透析手术后的5年内，Deccan医院的病人存活率与美国接受血液透析的病人存活率不相上下，价格却是天壤之别。在Aravind医院，眼科手术引起的并发症的发生率甚至低于英国全民医疗系统中的顶尖医院。
印度医院是如何做到以超低价提供高质量医疗服务的？劳动力成本是一个显而易见的答案，它确实构成成本差异的一部分：在印度，心胸外科、肾科、眼科以及肿瘤科医生的报酬是美国同类医生的20%到74%。例如，在Aravind行医的眼科医生平均年薪是5万美元，而美国眼科医生的平均年薪是25.3万美元；就职于NH的心胸外科医生年收入在15万美元到30万美元不等；但在美国，同科室医生的收入中值就已高达40.8万美元。此外，在印度工作的护士、医务以及行政人员赚的比美国人少很多，他们中的一些人拿到的工资仅为美国同行的2%到5%。
但是，工资差异只是问题的一小部分。在计算NH的心内直视手术的真实价格时，我们将NH医生的工资提升至美国的水平。但即便工资升高，手术开销仍然只占美国的4%至18%（见边栏“薪资只是问题的一部分”）。此外，印度的医疗成本并非样样低于美国，例如核磁共振成像仪与支架类的医疗设备，它们在印度更贵。新德里与其他城市的地价也更高。结果是，与克里夫兰医学中心相比，NH医院的人工成本低21%，但这种优势却被17%的其他成本劣势所抵消，比如医疗设备价格、药品价格以及其他直接费用。
坚守着高质量与低价格的双重承诺，我们所观察的医院具备三种强有力的组织优势：一是中心辐射型的分布模式，二是创新的任务分工模式，三是重视成本效益，而非单纯地削减开支的经营模式。这些流程上的创新使医院在不牺牲质量的前提下减少了开销。事实上，前两种模式还能在削减开销的同时提高医疗质量。这一系列的创新并非出自天才的计划，而是归功于夜以继日的试验、学习与调适，以及现实所迫。让我们逐一检视每一项流程创新的特点。
中心辐射型分布模式
中心辐射型分布模式
我们研究的绝大多数医院起初都在城市设立医疗中心，因为那里容易找到充足的高级人才与先进设备。散落各地的医疗站点围绕医疗中心呈辐射分布，触角直抵落后的城镇或乡村。与附属于西方大型医院的城郊医院不同，印度的卫生服务站并非小一号的分院，而是通往大医院的门户。在美国，大多数医院试图在城郊医院中提供全套医疗服务，并且需要重复购买医疗设备。但在人烟稀少的地方，它们无力收回投资成本。即使西方的医院进行兼并，它们的目标也是赢得更多市场，而非降低成本。
在印度，卫生服务站的主要任务是做诊断，进行常规治疗，以及跟进护理。它们将需要做复杂手术的病人转到大医院。例如，HCG拥有17家卫生服务站，它们围绕着位于艾哈迈达巴德、孟买、金奈和班加罗尔的4家中心医院分布。在这些医院工作的专家可以使用高级设备，例如PET-CT扫描仪、回旋加速器，以及线性加速器。然而在卫生服务站，全科医生不需要那么高精尖的仪器进行诊疗。经验丰富的肿瘤科、病理科以及其他科室的医生就职于HCG医院在班加罗尔的卓越医疗中心，它相当于一个超级中心医院。中心配有高级设备，例如价值800万美元的射波刀（CyberKnife）——一种高精度机器人放射外科系统。HCG无力承担另一台这样的机器，哪怕是放在另外一家城市中心医院里也不行。
科技的发展促进了中心辐射型分布模式。得益于远程医疗（也就是通过电话提供医疗服务）技术，不同中心医院的医生能够高效地诊治那些身处卫生服务站的病人。内科医生能够远程分析医学图像，与病人讨论病情。除非有必要使用昂贵的设备，进行复杂的检测，或咨询顶尖专家，否则病人都能在离家不远的地方获得医疗服务。这种做法大大降低了病人的花销，例如请病假损失的薪资、交通费和食宿费等。即便看病本身不花钱，其他种种费用也足以将贫穷的病人拒之门外。
中心辐射型分布为中心医院带来大量病人。在NH医院进行的心内直视手术与Aravind医院提供的眼部手术在数量上超过了世界上任何一家医院，而做到这一点的关键是消除医疗阻碍。与此同时，医生的生产力得到了提高。在NH医院，每位外科医生平均一年进行400到600次手术；相比之下，美国外科医生平均一年进行100到200次手术。同样，Aravind医院的医生每年进行1000到4000次眼部手术，而美国的平均值是400次。
随着病患数量的上升，医生、设备和配套设施的利用率得以提高，成本则随之下降。美国的医院平均每天利用PET-CT扫描仪诊断3至5个病人；HCG医院每天进行高达20次扫描。这些样本医院中有几家24小时运行核磁共振仪，有时会在仪器空置的晚上收取更低廉的费用，鼓励病人在非常规时间进行扫描。巨大的患者数量使医院实现“规模经济”，在购买药品、器具以及设备时得到优惠。
中心辐射型分布模式不仅降低了医院的成本，更提高了医疗质量。原因在于它们 ：
吸引那些渴望快速提高医术的医生，并留住他们。大量、多样的病症对医疗人才充满吸引力。在这些医院，医生能够快速积累经验。我们研究的7家教学医院都从学生中“招兵买马”。这些新医生的水准反哺了医院的高质量。
拟定并不断完善治疗方案，降低错误发生率。与美国医院不同的是，许多印度的医疗服务提供者针对复杂症状制定了医疗方案，症状包括膝盖和髋关节置换、心脏病以及癌症手术。比如，CARE医院根据年龄、体重、病史以及生活方式，将接受血管扩张手术的病人分成三种风险等级，每个风险等级对应一种医疗方案，并额外关照高风险的病人。（美国的医院通常没有设立医疗方案的习惯，美国医生兼记者阿图·葛文德（AtulGawande）根据这种现象创作了《清单宣言》一书。）结果令人大吃一惊：数据表明，在美国，每200名病人中就有一名需要紧急手术，在所有进行急救的病人中一半都会死亡。而在CARE医院中，每4万名病人中仅有2名需要紧急手术，从1997年医院开业至今只有一位病人死在手术台上。
培养罕见病症专家。由于病患数量巨大，中心医院的医生得以专攻某种症状。当病患数量增加时，罕见症状的治疗经验得到积累，这些医生自然成为所在领域的世界级专家。这也就解释了NH是如何成为小儿心脏直视手术的领头羊，并且吸吸引了远道而来的亚洲和非洲病患；Apollo的内脏移植技术与L V Prasad Eye Institute（LVPEI）的角膜移植手术领先世界。这些成就皆归功于巨大的病患量。
鼓励医疗创新因地制宜。印度医生开创了心脏跳动下进行手术的技术。借助这一技术，医生无需停止病人的心跳即可进行手术，这样病人就无需使用心肺机。在发展中国家，心肺机的数量非常少，而且价格昂贵。这种技术还降低了并发症的几率，减少了患者住院所需的时间，降低了医院内相互传染的可能性，并加快了病患的康复速度。高病患量使印度的医生熟能生巧。
面对着新兴市场的重重阻碍，印度医院不得不尝试各种创新。Aravind完善了手动的小切口白内障手术技术。这项技术不需要过于复杂的机器，不要求医生经验丰富，所使用的镜片也比广受美国医院青睐的超声乳化技术更便宜。CARE医院以及其他印度医院通常通过腕部进行血管成形术（而不是通过腹股沟，这种手术愈合期更长），病患当天即可出院。Deccan医院利用腹膜透析，令慢性肾炎的患者可以在家中治疗，这种技术比美国常见的在医院进行的血液透析便宜得多。LVPEI开发了一种新技术，可以将单个眼角膜进行多次切割，移植给不同的患者。
重新分工
重新分工
印度顶尖的医院会按照员工技能分配任务，员工技能满足任务的基本需求即可。如果把护士应尽的职责划分给医生，这就增加了成本，并可能牺牲医疗质量。另一方面，面对常规任务时，医生通常没有护士熟练。
印度的医院将“分工协作”上升到了新的高度，具体做法是重新划分任务，明确区分低廉的医护工人与高技能的专家的职责。把训练有素的员工吸引到农村并非易事，因此，LVPEI雇用高中毕业生，培养他们成为“眼科技工”。在卫生服务站，他们替代了验光师。同样，Aravind训练农村女孩成为眼科医护人员，她们承担医院64%的任务，其中包括为病人办理入院手续，管理病历档案，并协助医生。
高技能人员方面，NH医院鼓励全科医生成为专家，再从专家晋级为“超级专家”；护士则被培养成更高级的重症监护人员，类似于美国的职业护理师。HCG医院训练出一批护士作为核心骨干，协助肿瘤科与重症监护科医生。LVPEI的眼科技师有机会进入验光配镜学院深造，成为验光师。
这些样本医院会尽量为技术高超的外科医生或专家配备更多助手，实现效率的最大化。这大大拓展了医生的触角。Aravind医院给每位外科医生配备6名临床护理人员和4名行政人员。护理人员会到农村筛查病人，把他们运送到卫生服务站，检查生命体征，进行化验，并帮助病人进行术前准备，提供术后病房服务，再将病人送回农村，然后提供跟进护理。进行手术是医生的惟一职责。然而在美国，医院为节省开支而开除低技能员工，这就增加了医生平时需要面对的常规任务，导致分工错乱。
另外一种提高医生生产力的方法是缩短手术室“空床时间”，也就是一位病人离开手术室到下一位病人进入手术室的间隔时间。根据一项全球范围内关于全膝关节置换术的基准研究，空床时间是影响效率的一项重要因素，它还会导致成本的增加。埃里克·沃茨沃斯是达特茅斯卫生保健交付科学项目的共同主管，他很认同这一观点。“与其关注同一个病人在手术室内度过的时间，医院更应关注一个病人离开手术室到下一个病人进入手术室的时间。”
Aravind医院解决白内障手术这一难题的做法是：安排一位外科医生在两个手术台之间，利用一台可转动的显微镜，在两组护理人员的协助下同时作业。一位护理人员把消毒好的工具和正确的植入物递给医生，给显微镜调焦，然后用绷带为病人包扎。另外一位护理人员又称“巡回护士”，她负责替换用过的手术工具，以及把病人推入和推出手术室。利用这种流畅的作业方式，医生花10到12分钟时间即可完成手术，每小时能完成5到6场手术。通常在一名护士的帮助下，一位医生每小时仅能完成一两场手术。
一种极端的分工重整模式是“自助服务”，这意味着病患和他们的家人会接管通常由医护人员负责的任务。在位于迈索尔的NH医院，病人家属负责提供非ICU的术后护理。分工重整的形式还有很多，其要点是培训得当。NH医院与美国斯坦佛大学合作录制了4小时的音频与视频课程，讲解如何在心脏手术后3天内进行正确护理。这种家属协助下的服务能降低成本，推广个性化护理，并确保家中护理的延续性，降低术后并发症的发生几率。
节俭行医
节俭行医
显然，最大化手术量本不应是医院的目标。但是在现有的美国医疗体制中，论量计酬的商业模式变相鼓励了这种做法。我们研究的医院则以治愈更多病人为目标。要想实现这一点，医院需要奉行“节俭行医”理念，寻找看似琐碎但富有创意的实践。削减开支不仅是医院的长期目标，也是每位医生应恪守的准则。
在众多削减开支的措施中，勤于维修、延长昂贵设备的使用寿命是最直接的途径。为了实现这一目标，NH医院与美国的维修公司TriMedx签订合同，加倍延长诊疗设备的使用寿命。
一些医院经常性地重复使用一次性医疗产品，例如售价160美元、用于心脏手术的金属夹钳。经过消毒后，金属夹钳能被CARE医院与NH医院重复使用50到80次。“每次手术后针托、手术钳和剪刀这类工具都会浸泡在鲜血中，但没有哪家医院会用一次就把它们扔掉。那么，有什么理由要扔掉金属夹钳呢？”NH医院的创始人兼院长德维·谢蒂（Devi Shetty）说道。事实上，只要医院严格遵守消毒规范，JCI允许获取认可的医院重复使用医疗器材。
印度医院遵循节俭原则装修大堂、病房、诊室、楼道以及办公室。高层管理人员共享一间不大的办公室，以便给手术室这类关键区域腾出空间。还有的医院租赁办公楼，而非买地买楼，因为在印度地价昂贵。另有一些医院，例如NH旗下的一些医院选择按次计费租用器材，而不购入昂贵的诊断设备。由于器械的租用次数频繁，通用电气、飞利浦以及西门子这类的医疗器材供应商非常乐于提供这种服务。
我们研究的医院都按照任务需要使用相应的精密设备。LifeSpring位于海得拉巴的12家医院订购了简单的小号病床，但它们绝不会在购置手术室的分娩台上省钱。
在满足需求的前提下，Vaatsalya为卡纳塔克邦和安德拉邦的医院配备了低分辨率的黑白超声仪以及三参数病患监控仪，取代五参数病患监控仪。
为避免浪费，Apollo医院以优惠价格向供货商订购了比标准长度短的缝线，因为他们发现医生在术后通常会丢弃每包余下1/3的缝线。一些医院甚至利用更便宜的替代品节省开支。比如，CARE医院采用自主研发的支架，每件240美元至360美元不等，是进口支架价格的1/10，但是效果不逊于进口货。这家医院还建立起附属机构，专门负责生产支架、导管等器材。Aravind医院与佛罗里达的IOL International公司签订技术交流合同，在南印度建立Aurolab公司，生产眼内镜片。这种镜片起初在美国上市时，每件售价200美元。但是到上世纪90年代中期，Aurolab以5美元的成本生产出同样的产品，到2013年成本已经降低至每件2美元。
对成本控制的关注同样体现在医生的薪资上。样本医院支付给医生固定工资，并不因为内部转诊而提供额外奖金或提成。这种做法被许多发达国家医疗改革者所提倡，但是在论量计酬的系统中难以得到贯彻。印度最好的医院都采用打包支付（合并常见疗程，固定收费），而不是按照检查项目或手术计费。这种固定的计费模式防止医生进行没有必要的治疗，但是治疗方案的建立又确保重要流程不被偷工减料。
在我们研究的所有医院中，组织的每个环节都意识到了控制成本的重要性。NH医院的每位医生都会通过短信了解前一天的损益数据。这种做法鼓励医生节俭行医；他们能够清楚地看到自己对药品、医疗设备以及测试的掌控如何影响病人的花销，这就鼓励他们不断寻找节约开支以及完善流程的新点子。
同时，NH医院的医生可以获取其他21家医院与本院的对比数据，鼓励他们分享最佳实践。相反，鲜有美国医院对自己的成本了如指掌。美国医院的CFO极少知道医疗服务的真实成本，更不用说医生了。
吸取经验
吸取经验
那么，印度的医疗模式是否能够移植到发达国家？发达国家面临种种阻碍，包括监管机制、论量计酬模式、医药公司的说客、贸易公会、医疗事故诉讼以及医院基础设施建设的投资。然而，这些阻碍或许比想象的更容易克服。例如，美国医院的心脏病、肾病及癌症病人数量远远超过印度医院，这表明美国医院有机会掌握学习曲线，取得规模经济效益。尽管美国医生的薪资水平远超印度，但是薪资差异并非不可逾越的鸿沟。劳动力成本的差异仅占医疗成本差异的一小部分。
美国在开发新药、手术疗程、器材以及医疗设备等方面创意超群，但是在医疗服务供应方面却进展有限。在那些拥有自主决定权的医生看来，医疗依然是手艺活，他们把每位病人都看作独特的个体。
本文中提及的一些做法已经在美国一些具有前瞻性的医院得到了实践。位于加利福尼亚州的CareMore医院尝试转移分工，增添诸如综合护理员的工种，他们负责协调医保病人，让他们花较少的钱达到更佳的疗效。坐落于拉斯维加斯和布鲁克林的Iora Health医院雇用原学校教师和体能教练帮助病人改变生活习惯，减轻医生负担，这样他们能够专注于诊断与治疗过程。
位于波士顿的Steward Health Care在它下属的10家医院中利用远程ICU系统提供高效的重症监护服务。佛蒙特州的卫生部门采用中心辐射型分布模式，为阿片类药物成瘾患者提供治疗。未来10年中，美国医院将面临更大压力：削减开支、提高医疗质量和扩大医疗范围，这些都是印度医院一直以来试图克服的问题。随着婴儿潮时期出生的几百万美国人逐渐老龄化，到2014年时他们都会成为平价医疗法案的受益人，他们迫切需要平价医疗。美国的医院应当借需求膨胀之机，充分利用既有投资，重新配置资产，转移分工，提倡创新，并适度节约。美国的医疗部门不需要改变既有法案来实践这些措施，它们只需下定决心遏制成本上涨。
过去，印度的医院、医生和管理者向西方医疗系统取经；现在是时候调换角色，向印度学习医疗创新了。美国医疗体系的改革不可能一蹴而就。但是，倘若美国医院能够借鉴印度医院的创新措施，美国的医疗体系将截然不同。(译/康欣叶 校/安健)
维贾伊·戈文达拉扬是美国达特茅斯大学塔克商学院厄尔·道姆国际商务学教席教授，也是达特茅斯卫生保健交付科学中心杰出学者。拉维·拉马穆尔蒂是美国东北大学D’Amore-McKim商学院国际商务及战略学杰出教授，以及新兴市场研究中心主任。
