吉宁讲师观点 / 培训讲师谈管理 / 培训讲师谈管理:清点一切——除了对改革的抵抗

培训讲师谈管理:清点一切——除了对改革的抵抗

企业培训师吉宁 2015年12月12日 培训讲师谈管理

对那些熟悉安图尔·伽万德(Atul Gawande)以前著作的读者来说,虽然带着他的最新著作《清单宣言:如何不犯错误》(The Checklist Manifesto: How to Get Things Right)(以下简称《清单宣言》)在飞机上阅读,直至旅行的目的地,不过,这本书尚未抵达终点。


伽万德是位外科医生,也是《纽约客》(The New Yorker)杂志的特约撰稿人,他在其首部著作《难题:一位外科医生的修炼》(Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science)中,提出了很多有关医疗护理的问题。他在其名为《更上层楼:一位外科医生的工作札记》(Better: A Surgeon’s Notes on Performance)(台湾汉译本名为《开刀房里的沉思》)的第二部著作中,为了寻求答案,他广泛撒网。这一次,他在新著《清单宣言》中,为医疗机构面临的一个最根本性的问题提出了一个朴素而且简练的解决方案,这个问题就是:医生怎么才能减少治疗过程中的错误和疏忽呢?这些错误和疏忽使医院——尤其是手术室——成了非常危险的地方,甚至连最发达国家的病人也未能幸免。


毫无疑问,答案就是一个“清单”(checklist)(也称为“检查列表”)。《清单宣言》将我们带上了伽万德逐渐形成这个思想时所走过的旅程——一路走来,他发现、消化吸收并钻研了包括医学专业人士在内的其他人的思想。他为我们展示了各种背景环境——从航空工业,到城市建筑业,再到繁忙的餐厅厨房,在这些环境中,清单的使用都取得了良好的效果。他带领我们深入到了他发起的一个试验项目的内部,这个项目得到了世界卫生组织(United Nations’ World Health Organization,简称WHO)的支持,这是一个全球的八家医院贯彻实施外科手术清单试验的项目。随后,他还为我们展示了试验项目的数据。虽然他为自己的论据提供了颇具修辞色彩的包装,不过,作为一位科学家,他呈现给我们的却是证据,而不只是逸闻趣事。


这项试验的结果颇为引人注目,试验的证据看起来也无懈可击。或许,广泛采用相当简便而且投入并不多的一套实践规程,已经是我们迫在眉睫的工作了,这样的实践规程会大大减少全球医院的死亡率,在富裕国家如此,在贫穷国家也并无二致。


当然,结果也可能并非如此。因为伽万德在(走访各医院的)旅行中也发现,无论是医生的行为,还是我们所谓的“医疗产业复合体”(Medical Industrial Complex),都在抵抗变革。抵抗的根源还需要人们的进一步探究,这也是伽万德给予了某些关注,但着墨较少的问题。


需要处理的东西太多了


我们这个技术上非常先进的“社会大厦”正在从其内部开始坍塌。不妨想一想丰田汽车公司(Toyota)因为汽车突然加速以及刹车问题而召回数百万辆汽车的事件,这些问题可能与软件有关;也不妨想一想让一部黑莓手机(BlackBerry)与一台家庭电脑、移动电话网络以及企业服务器同步所需的诸多步骤——以及这一过程中不可避免的很多小差错。伽万德在其著作的前言部分告诉我们,在医疗以及其他各个领域,复杂就是敌人。他在书中写道:


“这就是我们进入21世纪初时的情境:我们已经积累了数量庞大的专门知识。我们将这些知识交到了我们这个社会中最训练有素、拥有超高技能而且工作勤勉的人手里。凭借这些知识,他们确实开发出了不同寻常的东西。然而,这些知识却往往很难掌控。本可以避免的错误依然十分普遍,而且层出不穷。很多领域——从医疗到金融,从企业到政府——都有令人沮丧、充满挫败感的结果。其中的原由已经越发清楚了,那就是:我们了解的知识的数量和复杂程度,已经超过了我们让这些知识以恰当的方式,安全可靠地为自己带来好处的能力。知识既解放了我们,也让我们不胜重负。


那么,我们怎么应对这个问题呢?伽万德的答案就是:采用“清单”。


我们需要通过借助于简单化来应对复杂性;从一次航班起飞,到为一位病人实施麻醉,每当我们执行性命攸关的程序时,我们都应该通过谦恭地简述操作规程的方式,来将我们复杂异常的执行行为系统化起来;我们需要摒弃自负,需要民主化地实施这些程序,每当错误迫近的时候,我们需要让团队里权利最小的人,制止哪怕权利最大的人的错误行为。


伽万德在其著作的第一章,用一个奥地利小女孩的故事,为他的观点铺陈出了医疗领域的背景环境,这个小女孩掉入结冰的池塘之后,很快被人救起,但是,在各个治疗团队对其实施抢救期间,小女孩至少有两个小时处于“医学死亡”(clinically dead)(指没有呼吸、心跳等生命体征的状态。——译者注)状态。事故发生时,小女孩3岁,到她5岁的时候,身体完全康复,从身体上和神经系统上完全恢复了正常。


伽万德在书中强调说:“要想成功抢救这个小孩,需要很多人正确完成数千个步骤:将心脏起搏器放进她体内,而且里面不能出现气泡;要确保各种管路、她已经被打开的胸腔以及暴露出来的脑液处于无菌的环境中;要保证电池状态不稳定的各种器械的启动和运转。其中任何一个步骤出现麻烦都是性命攸关的。此外,因为你必须将所有步骤按照正确的程序安排到一起,不能有任何疏忽,更是为抢救工作增加了难度,虽然你有即兴发挥的空间,但空间很小。”


伽万德是在《胸外科手术年鉴》(Annals of Thoracic Surgery)上读到的这个病例,他注意到,这次抢救工作并不是在一家拥有高技术设备的城市医疗中心进行的,而是在奥地利阿尔卑斯山一个小型社区医院完成的,为此,伽万德追踪到了这个病例的中心人物外科医生马库斯·塔尔曼(Markus Thalmann)。是的,没有什么悬念,他发现,这家医院拥有处理这种病例的一个清单——甚至是系列清单,清单涵盖了参与抢救工作的每个人,这个“金字塔”的底端是病人最先接触到的部分:抢救队和医院的电话接线员。


谁在这里负责?


这种“自下而上”的战略是至关重要的,不过,这并不是塔尔曼医生最初的选择。在该医院未能将身体已经冰冷并缺氧的病人抢救过来的既往病例中,塔尔曼医生曾试图“利用外科手术的惯常措施来抢救这类病人——对每个人大喊大叫,让他们一起参与到抢救行动中来。”。但是,试图行使更高权威的方式就是行不通。效果良好的方式则是采用清单,清单将参与这种工作的人整合成了一个配合紧密的团队。


可是,为什么不让所有医生从始至终都这么做呢?为什么这种方式没有成为医疗护理的标准呢?一个关键的理由就在于,采用这种方式意味着文化上的根本性转变。在美国持续不断的医疗保健改革论争中,“实证医学”(evidence-based medicine)(是指有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。——译者注)一直是争论的一个焦点问题。初看起来,我们很难理解,为什么有人会反对促进医学朝着这个方向发展,稍加思忖,人们立刻就会提出这样的问题:如果说一直以来,医学实践并不是实证医学,那么,它们以前是什么呢?但是,评论家们已经成功辩称,这个短语实际上是个密码术语,是“要将制定决策的权利从你的医生那里拿走”,是冷酷的官僚主义对医生和病人之间亲密关系的干扰。


在英国,英国下议院科技委员会(House of Commons Science and Technology Committee)最近告诫说,国民医疗保健体制(National Health Service,简称NHS)既不提供“顺势疗法”(homeopathic medicine)(顺势疗法是德国医师山姆·赫尼曼在药物实验金鸡纳树皮时,所发现的一种新的治疗理论。其理论基础是:大剂量服用某些天然物制剂能引起健康人产生疾病的症状,而小剂量服用同类物质却能缓解这些相同的症状。法国、瑞士等许多国家将其列为医保项目,但英国议员不为此种疗法买单,他们认为顺势疗法所产生的治疗作用主要来自治疗过程对患者产生的心理暗示,其效用不比安慰剂更高。——译者注),也不会为顺势疗法承担费用,该委员会谈到,这种疗法的有效性尚缺乏能为其提供支持的科学证据。这个声明同样也被认为是对医生和病人自主权的攻击。


变革遭遇到的部分阻力来自传统。举例来说,在美国,医生的办公室聚集在人们有时称为“医学艺术”(Medical Arts)的大楼内已经屡见不鲜了。这个古老的短语唤起了人们对医疗实践尘封历史的回忆:数千年以来,疾病在很大程度上都是由萨满巫医(Shaman)来诊治的;医学作为一门真正的严谨科学,到现在也不过只是进入了第二个世纪而已;所以,我们将“医生当作艺术家”是介于两个极端之间的定位。


科学家的工作是基于事实的,而且也应该基于事实。然而,无论是萨满巫医,还是艺术家,他们的诉求点都是更难以捉摸、也更灵活多变的真相来源,他们会自行解读,而不是依靠权势下命令。这种心理的集中体现就是认为,为了换取更高的成功率,医学专业人士可以牺牲自己的某些权势——也就是说,如果做不到一定程度,病人就会被医生过度膨胀的自负所戕害。


伽万德也很清楚,在等级分明的制度中,这种文化——尤其是不同性别的态度取向——在接受或者拒绝这种变革的过程中扮演着至关重要的角色。这些清单有助于为外科手术团队的所有成员赋予权利,不过,清单并不仅限于他们自己的行为,而且也包括纠正团队中其他人的行为,外科医生同样不能幸免。因为通常而言,外科医生都是男性,而护士通常则为女性,所以,当一位护士纠正一位外科医生的行为时,穿越级别的界线就变得很明显了,尤其是在更为传统的社会中。


伽万德看到了这个问题,并在书中讲述了他在约旦安曼的哈姆扎王子医院Prince Hamza Hospital)观察一台手术的故事。“必要的时候,他们会毫不犹豫地摒弃礼节。”他写道。举例来说,在他观察的一例胆囊手术中,“那位外科医生在调整手术灯时无意间污染了自己的手术手套,他当时并没有注意到这一点,不过,有位护士注意到了。


‘你得换付手套。’那位护士用阿拉伯语告诉外科医生。(有人为我翻译。


‘没关系的。’那位外科医生说。


‘不,不能这样。’那位护士说。‘不要干蠢事。’之后,她迫使他换了手套。”


所有者,还是管理者?


了解这种抵抗的一个途径,就是看看企业的情况,虽然只是一带而过,不过,伽万德在书中也触及到了这个问题。如果你是一位特许权使用者,拥有一家主流快餐餐厅,那么,在授权者为你提供的经营手册中,运营中的几乎所有环节,都会有以分钟为计算单位的操作细节。这也是为什么无论你在哪儿购买,麦当劳的炸薯条都会一样的原因。


而处在另一端的,则是拥有自己的餐厅,并按照自己的想法和规则行事的厨艺大师。那么,内科医生和外科医生是更愿意将自己视为公司化运作的炸薯条厨师呢,还是倾向于将自己当作厨艺名流呢?这个问题是不言自明的。


看谁可能更善于遵从程序条款,谁又更倾向于抵制这些程序的另一个途径,是重点考虑他们所处的背景。正如前面谈到的,除了医疗领域之外,伽万德还考察了其他行业采用清单的状况,其中就包括烹饪和建筑业,不过,他在航空工业所花费的精力比其他行业更多。


他记述1935年波音公司(BoeingB-17“空总堡垒”(Flying Fortress)原型机坠毁事故,这次事故造成了陆军航空队(Army Air Corps)首席试飞长官普罗耶尔·希尔(Ployer P. Hill)少校的丧生,也让波音公司暂时失去了合同,此外,这次事故还促使一组试飞飞行员制订出了第一个飞行清单。在名为《清单工厂》(The Checklist Factory)的另一章中,伽万德描述了他走访西雅图波音公司的情形,他看到了清单制订、贯彻实施以及不断完善的过程;并在一个飞行模拟机中亲身体验了这种清单的使用过程。最后,在本书题名为《清单时代的英雄》(The Hero in the Age of Checklists)的倒数第二章中,伽万德记述了全美航空公司(US Airways)机长切斯利·(萨利)·萨伦伯格(Chesley “Sully” Sullenberger)的故事,去年,他的航班从纽约拉瓜迪亚机场(LaGuardia Airport)起飞不久以后发动机失灵,随后,他将这架空中客车A320客机降落在哈德逊河(Hudson River)上。


作为英雄,萨伦伯格受到广泛赞誉,不过,他告诉媒体,哈德逊河上的这个奇迹完全归功于“机组的努力”。在萨伦伯格看来,这一结果“是团队协作的结果,是拥有同样技能的任何人尽可能坚守程序的结果。”伽万德写道。是的,毫无疑问,在这个事件的中心,伽万德发现,成功降落并将旅客和机组人员安全撤离的关键,是飞行员、飞机副驾驶以及机组乘务人员有条不紊地按清单行事,这种清单不是一个,而是几个。


他在书中写道:“在最为关键的时刻,全美航空公司1549号航班的机组人员表现出坚守性命攸关的那些程序的能力,表现出了在压力下保持镇定的能力,他们很清楚,在什么情况下人们可以即兴发挥,在什么情况下完全不能自由发挥。他们很清楚,在某个复杂而令人惊恐的情境中,人们应该如何行使自己的职责。他们知道,应对这种情境需要团队协作,需要准备充分,而且他们要在情况变得复杂而令人惊恐很久之前,就完成团队协作和准备的工作。


“这就是不同寻常之处,这就是英雄在当代的含义。这些都是稀有的品质,也是更广大的世界需要的品质,我们必须懂得这一点。”伽万德对英雄主义的重新定义——从粗犷、单枪匹马的个人努力,变成了坚定、有条不紊的团队努力——既显示出了他的敏锐洞察力,也是至关重要的。


然而,对这些品质没有给予足够注意,则是军界航空事故的主线,从作为制订清单源头的轰炸机原型机坠毁事件,到航空业清单之母的军用产品承包商波音公司,再到萨伦伯格自己的经历——他在成为商用航班飞行员之前曾在美国空军(U.S. Air Force)服役,莫不如此。尽管近年来这一趋势有所转变,不过,航空公司的骨干飞行员大多数都来自军方。


当然,医生毕竟不是战士。在军队中,人们要学会接受命令——而且要快!而大部分医生则擅长发布命令。


拯救生命,节约金钱


美国的医疗体系主要基于雇主为个人提供的保险,这个体系的花费比世界上任何其他国家医疗体系的花费都更高,而且仍有数千万人没有被这一体系所覆盖。大多数工业化国家的医疗体系都以这样或那样的方式覆盖了全部国民,虽然花费比美国要低,不过依然可观。正在崛起中国和印度这两个巨人,也在利用不断增加可依然不足的资源和基础设施,努力为分布颇为广泛的大量人群提供医疗保健服务。从全球范围来看,为人们提供更安全、更切实高效的医疗保健服务,能减少错误,从而拯救生命;不但如此,因为这样的服务还能解放我们目前浪费在本可以大大减少的并发症上面的金钱,所以,(这些节约的资金)能让我们挽救更多的生命。


伽万德跟踪的一个早期项目,是底特律西奈恩典医院(Sinai-Grace Hospital)最先实施的一个计划,后来,这个计划推广到了整个密歇根州。该计划涉及到一个旨在降低病人感染率的清单,病人的感染是由有缺陷的中心静脉置管程序造成的。


200612月,‘要旨计划’(Keystone Initiative)将其发现发表在了《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上,这是一篇具有里程碑意义的文章。”伽万德写道。“在计划实施后的前三个月,密歇根州重症监护室(ICU)中心静脉置管的感染率下降了66%。包括西奈恩典医院在内的大部分重症监护室,都将季度感染率降低到了零。密歇根州的感染率降得如此之低,以至于该州重症监护室的平均表现比全国水平高出90%。在‘要旨计划’实施的前18个月,密歇根州的医院节约了1.75亿美元的成本,并挽救了1500多个生命。这个项目的成功之所以一直保持到几年后的今天,就是因为这个看上去有些笨拙的清单。”


最后,伽万德不是作为清单策略的创始人,而是以清单的分析家和倡导者的身份,带领我们完成了这个旅程,他给我们讲述了一个个错综复杂而且引人入胜的故事,他给我们提出了这样的数据:节约了1.75亿美元的成本,并挽救了1500多个生命,这还只是美国一个州,一个拥有大约1000万人口的州的故事。


尽管存在着官僚主义、自负以及文化上的诸多障碍,如果我们“从事医疗事业”的方式不改变,那就不仅仅是将最佳实践推向市场的行动失败了,而且也是令人无法理解的道德失败。

About 企业培训师吉宁

真正的实战派企业培训师,长期致力于人力资本、公司行为、市场营销、企业战略及领导力发展等组织实践与研究,数十年来参与及主持过的管理咨询项目累计逾千次;受邀主讲过的各类企业培训课程累计逾万次。吉宁老师还主导编写了12Reads系列等知名管理培训教材。